解读桂枝去桂枝加茯苓白术汤

今日头条：中医林佳明

荔枝微课:中医林佳明

更新时间：每天更新

今天是我写日记第1039天。

仲景经方讲究辨证的精准性，有时一味药物、剂量的差别，六经的层次将会发生变化，同时方证，类方证的鉴别又很关键。

经方医学辨证思路，先辨六经，辨六经就是整个析八纲过程，辨三毒，辨方证，整个过程将病位，病性，病势贯穿其中，以症候反应作为抓手。

在昨天胡冯经方医学广西基层启动会上，在课堂与各位师兄师姐互动，他们在西转中的过程中，遇见的困难及，迷茫，问题，我觉得以胡冯经方作为入门，还是比较容易的步入中医之门的，掌握经方医学六经辨证思维，能够解决基层门诊常见病，多发病，为老百姓的健康做出自己的努力。

学习经方，我最大的收获，就是让我理清楚了辨证的思路，摆脱了教科书病因，病机，分证论治的思想，这是及时不符合临床实际的，所以现在，我多用六经问诊，六经辨证，然后综合考虑，提高了临床效果。

如教材讲眩晕，从定义，病因，病机，分证论治讲起，那么在遇见症状繁多，或是表证，或是合并证的时候，处理起来颇为困难，往往是根据病因，病机，选出一首方，然后是随证加减，如果症状繁多，加减药味就会比较多，整个方子的方向其实已经发生了变化，而经方是根据症状来归纳六经，从方的思路来看待众多症状背后的六经。

桂枝去桂枝加茯苓白术汤，这首方，以前比较容易忽略，众多医学争论也是比较多，一种认为:桂枝去桂当是去芍药，胡希恕先生也这样认为，冯老通过反复研读原文，及胡希恕先生的笔记，从真武汤，桂枝加芍，桂枝加附子，白术附子对比研究，认为原文是正确的。

这段时间，本方运用比较多，用于慢性荨麻疹，头晕效果明显，从中再次学习，这首方的时候，有了更深的体会，也是再次感叹仲景里法的美妙。

邻居的妈妈，感冒后，出现头晕，主要以晕沉感为主，没有天晕地转，没有恶心呕吐，无麻木，无咳嗽，咳痰，因为服用感冒药后还有轻微的鼻塞，流鼻涕，不脓，晚上夜尿三次，睡眠不好，易醒，舌是水滑的，脉眩细。

六经辨证:太阳太阴合病。

方证:桂枝去桂加茯苓白术汤。

拟方:赤芍10g，甘草6g，生姜15g，茯苓30g，白术30g，大枣10g

患者服用后5剂后，头晕，鼻塞症状都没有了，主要是晚上夜尿也只有一次。

这次我第一次用这首方子来治疗头晕，以前会用苓桂术甘汤。

桂枝去桂枝加茯苓白术汤，苓桂术甘汤，从六经归属来说，都是太阳太阴合病，都是治疗外邪里饮的一首方子。

两者细微之间的差别，在哪里？

都用了茯苓，白术，利饮，仔细看看，不同的是解表药物使用的不同。

一个是生姜，一个是桂枝，从冯老的解读里，可以感受到其中的细微的美妙:

仲最解表发汗，除用麻黄、桂枝、葱白、葛根、蜀椒外，还用了生姜，如真武汤、白术附子汤等。

桂枝去桂加茯苓白术汤亦是用生姜来解表的，这一条应 与第82条对比看。

这两条都是讲的太阳病，但不是单纯的太阳病，而是外邪内饮的太阳病，只用发汗药，其表是不能解的，只会造成津液伤耗，津伤重者，有可变为少阴太阴合病的真武汤方证。

真武汤方证和桂枝去桂加茯苓白术汤方证，都是由外邪内饮的太阳病变化来，即本是外邪内饮的太阳病，服桂枝汤或下之，其变证可有二:

其中津伤重而陷于少阴，则须真武汤解表利饮，因津虚甚，故不能用桂枝发汗，而只能用生姜发汗，又因陷于阴证，故还必伍以附子温阳发汗。

另一一种情况是，本来是外邪内饮的太阳病,用桂枝汤发汗、或用下法等错误的治疗，病当然不愈，“仍头项强痛、翕翕发热、无汗”是表不解的表现。

文中前已明示“服桂枝汤或下之”,津液大伤，但津伤不如真武汤方证严重，未陷于阴证，未变成真武汤方证，而变为桂枝去桂加茯苓白术汤方证，虽未陷于少阴，但绝不能再用桂枝发汗了，只能用生姜微发汗解表，去桂枝是正确之举。

原来就是桂枝解表，生姜解表区别，再结合82条，20条，来反复读，就会更有不同的收获，此患者也是运用其他解表方法后，表并没有解，因为里有水饮，水饮上冲得厉害而头晕，夜尿多提示水饮邪正交挣邪欲从小便而解，这时假如不从六经来问诊的话，患者会认为轻微鼻塞流涕不碍事，但对于我们来说，确是一个极其重要的信息，这个轻证的表，虽然患者没有用桂枝汤或是下法，但也是反复用了感冒药，好的体质还甚虚衰，没有陷入少阴，患者以头晕为主证，通过化水饮轻微的解表而得以解决。

在回过来28条，再次体会，这样的精妙绝伦的讲述:

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。



上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓，白术。

敲重点:煎煮方法后，小便利则愈。

辨证要点:太阳太阴合病，外邪里饮，表未解而水饮内停，临床中常见各种急慢性疾病，荨麻疹，头晕，头痛，失眠，咳嗽，鼻炎（特别是鼻炎，大家可以临床中运用，当然是要按照六经辨证的）。

林佳明，广西钦州市中医医院脑病科科主任，副主任医师，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人。

用纯中医疗法治疗常见病、多发病，如中药内服、外用、针刺、艾灸、刺络放血、火针等纯中医治疗各种常见病、疑难杂病、急危重症特色突出。

善于纯中医治疗优势病种:中风，眩晕，失眠，焦虑症，抑郁证，头痛，咳嗽，发热，哮喘，胃痛，胃胀，月经不调，痛经，不孕，肿瘤术后，放疗后，糖尿病，高血压，调整亚健康的体质状态。