理赔疑难件，保险公司怎么审核？
从平常的咨询中我发现，很多伙伴对保险理赔都不是很有信心，很担心将来会被保险公司无理由拒付、拒赔，我们耳边也常常充斥着“保险都是骗人”的言论；
其实，保险理赔真的是很严肃而又正规的一件事情，保险公司在没有充足拒赔理由的情况下，是不会随便出具拒赔结论的，但仅仅这样说，又很苍白无力，很难让你相信；
在我平常的核保工作中，也会看到很多客户的既往理赔记录，大多都是常规的理赔案件，并没有多大的分享价值，近期遇到了一个略具疑难件性质的理赔案例，分享给大家，希望它能让你对保险理赔多一点点了解，对保险理赔多一点点信心。
01
案件简介：
客户申请重大疾病理赔，出具了两份病理检查报告，前一份报告时间在犹豫期前，后一份报告时间在犹豫期后，赔付or拒付？
案例详情：
理赔员A
被保险人张某，男，37岁，职业：失业。
被保险人于2016-10-15通过代理人渠道购买XX重大疾病保险，保额10万元，等待期180天。
1、被保险人于2017-4-5至2017-4-12因“间断性咽痛伴异物感1月”入院，诊断为：扁桃体肿物（左）、鼻炎；2017-4-7行左侧扁桃体肿物切除术。
2017-4-20诊断证明书：非霍奇金大B细胞淋巴瘤。
2、被保险人于2017-4-21至2017-4-25因“发现扁桃体重大3月余，确诊非霍奇金弥漫大b细胞淋巴瘤10天”入院，诊断为：非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤；左侧扁桃体肿物切除术后。
现病史：
患者3月前着凉后出险扁桃体肿大，伴有发热、于当地医院就诊，给予消炎药后，肿大可消退。
辅助检查：
2017-4-11病理诊断（同2017-4-18病理补充诊断报告内容一致）。
2017-4-18病理补充诊断报告：
正常结构消失，代之以大量异型淋巴样细胞弥漫性浸润，细胞中等大或较大，核圆形或卵圆形，染色质粗糙，核仁可见，核分裂易见……
诊断：非霍奇金弥漫大b细胞淋巴瘤，生发中心外起源。
本案若病理报告日期为2017-4-11，属于等待期内出险；但按2017-4-18报告，则属于等待期之后，建议全单调查。
调查目的：核实是否带病投保、是否属于保险责任范围
调查机构：医院、医保、同业、被保险人
调查内容：
1、调取本次住院的完整病历资料（包括各项检查和病理报告），取得2017-4-11的首次病理报告；向病理科核实，是否出具两份病理报告，理由是什么？并取得首次病理报告。
2、排查医保，核实是否带病投保；
3、面谈被保险人，核实是否本人出险（手术伤口等）；了解疾病发生过程、就诊过程，现病史记载的当地医院就诊是哪家医院，并取得相关资料；核实投保过程、工作单位和既往单位体检状况，并取得2015-2016两年度体检报告；核实医院是否出具两份病理报告，要求提供首次病理报告；了解同业投保和理赔情况。
4、核实同业投保和调查、理赔情况；
报上级复核。
理赔员B
同意照会并全单调查。
理赔员A
照会反馈：
客户称“2015-2016年度体检报告”无法提供，之前没有体检过，提供入院前3个月当地医院就诊的病历。
调查回复：
1、医院走访：
1）门急诊查询：2015-03-至2016-11-24多次因慢性胃炎、反流性食管炎门急诊就诊；
2）投保前住院情况：
2015-03-13至2015-4-02入院，诊断为：肝功能异常原因未明、高血压病2级、上呼吸道感染。（2017-05-24获取该病历）
3）2017-04-11病理诊断：（左侧扁桃体）送检组织（数块，直径1.5cm）正常结构消失，代之以大量异型淋巴样细胞弥漫性浸润，细胞中等大或较大，核圆形或卵圆形，染色质粗糙，核仁可见，核分裂易见。
建议行免疫组化进一步检查。
2.面访被保险人：
1）职业：以前是设计师，目前无业；
2）病史：2017-03发烧在XX医院门诊诊断扁桃体炎，后于2017-04去XX医院耳鼻喉科，诊断扁桃体肿大，在医院手术，术后病理非霍奇金淋巴瘤；目前化疗中；
3、同业查询无任何投保及理赔记录；
4、社保报销：
1）住院：2015-03-13北京地坛医院肝功能异常住院；
2）门急诊：2015-03胃炎；2017-04扁桃体炎；2017-04至2017-05肿瘤医院。
以上，根据现有资料，未发现与本次确诊疾病投保前相关诊疗记录；但调查发现，被保险人在投保前曾确诊患有“肝功能异常原因未明、高血压病2级”；
投保单明确有相关问询（高血压、重症肝炎、慢性肝炎、慢性肝病、肝硬化等），未告知事项是否影响承保，建议先转核保审核。
理赔员B：
1、不建议单纯以第180天确诊拒付，针对投保前疾病咨询核保意见；
2、被保险人于2016年10月离职，目前无业，与投保时间相符，存在疑点，请调查公司向被保险人工作单位了解被保险人离职原因。
核保员A：
理赔发现投保前资料及分析：
被保人于2015-03-13至2015-4-02入院，诊断为：肝功能异常原因未明、高血压病2级、上呼吸道感染。住院期间超声检查：脾轻度增大，右侧颈部淋巴结肿大。出院时肝功能明显降低，但仍超出异常。
综上，此单投保前因肝功能异常原因未明、高血压病2级住院治疗，出院时肝功仍异常，且住院期间超声检查：脾轻度增大，右侧颈部淋巴结肿大原因不明，核保意见拒保。
转上级
核保员B：
投保单健告2—淋巴结肿大，健告4—过去两年内住院治疗，健告5—肝脏相关疾病，客户均未如实告知，同意核保拒保。
理赔员A：
医疗咨询及核保回复：
1）医疗咨询回复：
2017-04-11的病理结果无法确认为恶性肿瘤。
（异型淋巴细胞：通常是由病毒或者药物引起的应激反应。这与正常淋巴细胞形态有明显不同。这时候，就应报告发现异型淋巴细胞。人体异型淋巴细胞正常值为0-2.0%。注：异型淋巴细胞数量增多不一定就是淋巴细胞白血病）
2）核保回复，投保前的“肝功能异常原因未明、高血压病2级”、“出院时肝功仍异常，且住院期间超声检查：脾轻度增大，右侧颈部淋巴结肿大原因不明”等病症影响承保，核保结论：拒保。
以上，根据上述反馈：
1）被保险的投保前病症虽有拒保病症，投保时未如实告知，但根据获取的治疗，投保前相关诊疗距投保一年余，且中间无任何复查情况，考虑故意未如实告知倾向不明显；
另外，本次诊断恶性肿瘤与未如实告知事项无关联，以未如实告知解除合同不合理。
2）被保险人在2017-04-12尚无法确认为恶性肿瘤，无法以180确诊拒付。
3）调查了解被保险人工作及离职情况，尚未回复。
以上，建议等待调查回复，根据调查反馈处理；若调查无异常或证据不足，建议按照等待期后确诊恶性肿瘤予以赔付。
理赔员B：
同意。
理赔员A
调查反馈：
被保险人的职业情况为：
被保险人在原单位（哥本哈根）做皮草设计工作，后因该单位（总部在丹麦）关闭，于2016-10离职，离职后在家也兼职做设计。
以上，根据现有资料，明确被保险人于2017-04-18确诊“非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤”，属于合同保障范围。
建议按照合同约定，给付首次重大疾病保险金100000元，本合同继续有效；并豁免豁免被保险人被确诊罹患首次重大疾病后本合同剩余各期保险费。
理赔员B：
同意，报上级领导审批。
理赔员C：
被保险人于2017-04-18确诊“非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤”，同意给付首次重疾保险金10万元，合同继续有效，豁免确诊日后的保费。
整个理赔记录很长，不知道你是不是看明白了？
简单说，被保人购买了10万保额的重疾险，后被确诊恶性肿瘤，但是确诊病理报告时间很特殊，
第一份手术病理报告时间是在180天犹豫期内，尚未确诊恶性肿瘤，建议做免疫组化进一步确诊；
第二份免疫组化后的病理报告是在犹豫期后，确诊为恶性肿瘤；
客户是在犹豫期内住院，但是在犹豫期后确诊的恶性肿瘤，理赔人员认为以180天犹豫期内出险拒赔理由不充分，最终赔付保额10万。
02
这个案件，看到最终的理赔结论我还是很诧异的。
在我理解中，虽然最终的确诊恶性肿瘤的病理报告是在犹豫期后，但是是在犹豫期内发病住院的，肯定要按犹豫期内出险拒赔，但理赔员最终还是按照确诊报告的时间为准，给予赔付。
这样的理赔结果，可能是与它的保险条款有关，在保险条款中并没有对等待期内发病，但是等待期后才确诊恶性肿瘤的情况予以规定，所以赔付了；现在很多保险都有规定，等待期内发病，等待期后确诊的情况是不在保障范围的。
在这样情况下，无规定的条款肯定更优秀，但是这个案例的情况只是很小概率的事情，即使有规定，也无需过多的纠结。
03
除了最终的理赔结论，我们通过这个案例还能了解到很多理赔方面的信息；
比如，保险公司对重大疾病的理赔是非常的严谨的，
在获取到客户提供的基本理赔资料后，对客户发起了详细的调查：
医院排查就诊记录、社保卡排查报销记录、面谈被保人了解整个发病过程；针对第一份病理检查报告还进行了专业的医疗咨询。
调查的结果，首先就发现了客户在投保前有住院记录，存在不如何告知的情况，并且不如实告知的信息影响到了核保结论，投保时如果告知，核保结论会是拒保。
客户门诊的就诊记录也都被查到，目前医院一切都电子化了，只要有身份证、医保卡就诊，基本上都能被排查到。
针对不如实告知情况，理赔人员的处理意见是：
本次诊断恶性肿瘤与未如实告知事项无关联，以未如实告知解除合同不合理。
这对我们来说也有很好的参考意义，客户因高血压未如实告知，但是本次理赔是淋巴瘤，两者之间没有关联，所以并不影响本次理赔。
我了解到的，绝大多数保险公司对此类不如实告知都是一样的处理标准。
并且你也能发现，
这个理赔案件并不是一位理赔员在处理，涉及了理赔员A、B、C，理赔员A常规处理，报B复核，最终出具理赔结论后还要再报C复核；所以，基本上不会因为一位理赔人员的专业能力问题而导致错误理赔结论。
这也是保险公司的通用作业流程，对于较大额度的案件，赔付or拒付都会经过多人把关的。
04
在我工作中遇到的理赔案件，每一件都如上述案例一样，有极其严谨、严肃的审核过程，赔付or不赔付，保险公司都会给出充分的理由。
对于消费者，如果你在买保险时对投保告知的内容做到了如实告知，是完全不用担心后续理赔的问题的；
再退一步，即使因为一些感冒发烧的小问题，没有如实告知，保险公司也不会因为这些无关联的小问题对重大疾病理赔的。
所以，对保险多一份信任，多一份信心。