倪海厦伤寒论笔记（二十七）

伤寒论第28条辨： 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

我们先对原文做一个简单的解释，服了桂枝汤，或使用了泻下之后，患者仍然头痛，项痛拘急不柔和，犹如皮毛覆盖在身上一样发热、无汗，胃脘部胀满，微感疼痛，小便不通畅者，用桂枝汤去桂加茯苓白术汤主治。

如果病人喝了桂枝汤以后或者是在有便秘的情况下用了泻下的药，喝完以后还是有头项强痛，而且小便不利，还一阵一阵的发热，心下胀满，心下所指的地方就是胃，就是说胃里难过，感觉胃不舒服，胃里胀胀满满的，而且还有微痛，这个就是桂枝去桂加茯苓白术汤。

张仲景讲的心下满和胸满不一样，胸满就是胸部胀满，指的是整个胸，静脉流回心脏的速度太快了，所以，桂枝汤把芍药拿掉，所以有胸满要去芍药。心下满，张仲景讲的是心的下方，就是胃，胃里面难过，感觉胃不舒服，胃里面胀胀满满的。

我们在学习这个方子之前，首先要了解白术，白术的功效，主要就是去湿利水，当然它还有健脾益气止汗的作用，一般临床上，用于治疗脾胃气弱、倦怠少气、虚胀、痰饮、水肿、湿痹、小便不利、头晕、自汗、胎气不安，但是，在这个桂枝去桂加茯苓白术汤里主要就是去湿，我们在辩证的时候，知道病人有风、寒、湿，就要加袪风的药，袪寒的药和祛湿的药，全部混在一起，风寒湿都可以祛掉。

那么这个桂枝去桂加茯苓白术汤，指的就是这个病人本身就有中湿，也就是中焦比较湿的人，脾喜燥恶湿，如果脾太湿了，脾就会肿大，胃一蠕动就会顶到脾，所以就会造成心下胀满，我们如何才知道这个人的湿很盛，肚子很大的人，湿比较盛，还有就看他的舌苔，如果苔很厚，那他的湿也比较盛，大便很粘稠的，湿也是比较盛。

中焦有湿，不能用汗法，只能用利尿的方式把湿排掉，白术就是专门去湿的，虽然白术也有利水的功效，但它的利水强度不够，所以，在这个方剂里就加了茯苓，茯苓是利水，用茯苓的目的就是把湿从小便排掉，白术去湿，茯苓利水，这两味药用在一起，就可以把病人的湿从小便导出来。

这个方剂如果是把芍药拿掉，把桂枝留下的话，如果是桂枝的剂量还开得比较重的话，这个湿就不会从小便排出来，而是从汗里发出来，最后的结果就是湿会从中焦往上走，脸会发红，所以，这个方子就是把桂枝去掉，而不是去芍药，为什么要把桂枝拿掉？因为湿在中焦，桂枝对胃有一定的刺激，会造成心下微痛，芍药对腹痛有很好的止痛效果，刚好就可把痛去掉，白术去湿，茯苓利水，两个加在一起，就能把湿从小便利掉。

这个方剂里的白术与茯苓必须是等量，如果白术多开的话，去湿太强，就会太干，如果茯苓多开的话，就会把正常的津液也利掉，茯苓特别是去中焦的水很好，有的人胃口不好，都有可能是中焦的湿太盛了，所以，常常把白术和茯苓等量同用去中焦的湿。

有的人吃了桂枝汤发表，但是病还没有完全好，而且还感觉到有一点点胃痛，小便还是滴滴溚溚的，那就是有中湿，就要考虑换一个方子，把桂枝去掉，加上白术和茯苓就可以。

这个方剂的剂量全部都可以等量开，芍药三，炙甘草三，生姜三，茯苓三，白术三，大枣十二枚，一般九碗水煮三碗，湿服一碗，小便利掉病就好了。

那么我们从前面学的和这个方剂里，学到了什么时候把白芍拿掉，什么时候把桂枝拿掉，当出现有心下痞的时候把桂枝拿掉，当有胸满的时候把白芍拿掉，这个就是桂枝和白芍的加减，所以，我们在学方剂的时候就要善于总结。