中医实战讲稿：黄煌：我临床最常用的经方--大柴胡汤
黄煌江苏省名中医、南京中医药大学基础医学院教授、博士生导师，本文作者
经方，是中华民族数千年来运用天然药物的经验结晶，是中国古代医学家们的大智慧。
说到能为人类作出贡献的发明创造，中医中药应该算一个，而其中的经方更是我们引以为自豪的，它也是我们中医院校的宝贝。
很多人研究经方都喜欢搞纯理论或极纯粹的实验研究，这当然很重要，但更重要的是应该以整理其应用经验作为基础，这些经验历经几千年，非常宝贵，把它们清楚、有序的整理出来就显得尤为重要，我想这也应该是大家运用经方经验交流的重点所在。
大柴胡汤
大柴胡汤是“心下按之满痛者”的必用方，我把这个意思抽出来，希望大家记住。
大柴胡汤在临床上运用非常多，像胰腺炎、胆石症、胆汁反流性胃炎、支气管哮喘、高脂血症、高血压、胆道感染等等我都会用。
但是我并不是盲目的用，张仲景是怎么说的？ “按之心下满痛者，为实也，当下之，大柴胡汤主之。”现在很多中医没有触诊，也不摸脉，就靠问诊，从头问到尾。
张仲景当时看病要摸肚子，那个人痛得不得了，一摸肚子，发现上腹部“按之满痛”，这时就用大柴胡汤，非常有效。
所以我们在用大柴胡汤的时候，一定要让病人躺下来，再按一按他的上腹部。
当我们医生手指存一种抵抗感，患者感到疼痛，甚至拒按的时候，我们就考虑用大柴胡汤；但反过来如果肚子软软的，像按在棉花枕头上一样，我们使用大柴胡汤就要注意了。
有时候中医是非常简单的，并不复杂。古代有很多技术因为简单所以要保密，要故意把它玄化，不能让你轻易学到，如果方法过于复杂也不需要保密的。
所以张仲景用大柴胡汤就有这个诀窍。我在临床上就按照这个诀窍用，例如说现在得个胰腺炎3万、5万医疗费是小事，多的甚至几十万。但是古代的治疗就是用大柴胡汤，很有效。
有一个青年人慢性胰腺炎反复发作，有时一年要住几次院，痛苦不堪。后来经人介绍到我这里，我一摸肚子绷绷紧，人也非常壮实，舌苔厚腻。我用的就是大柴胡汤加减，柴胡、黄芩、半夏、枳实、枳壳、赤芍、白芍、大黄、姜、枣，就这几味药，吃下去原来的腹胀就没有了，嗳气、腹痛、大便秘结、口臭，这些症状全部消失。
而且他一直吃下去，我就问他，我说你长期吃，还有什么难受啊？他说挺舒服，吃了以后身体变得轻快，脑子也灵活了。他是2007年来看的，经常不间断地吃大柴胡汤，后来再也没有复发过。
这种病例很多，胰腺炎可以用，胆石症也可以用。刚开始学医的时候，我碰到胆石症经常用金钱草，结果不是那么有效。
后来我发现有一个老中医擅治胆结石，但他只给病人药，不给方。我后来一查是什么，大黄、枳壳、柴胡、黄芩……就是大柴胡汤。
这个老中医有个特点所有的病人喝药之前吃油煎鸡蛋或者红烧猪蹄，吃了以后病人就痛啊！痛了以后再吃他的药。这时大便里面就能跑出很多小石头来，病人就不疼了。为什么？我说这是个“人工大柴胡汤证”。
人为地制造了一个大柴胡汤证，因为胆结石患者如果上腹不痛，用大柴胡汤是没有效的，只有“心下按之满痛”这种情况用才有效，这就是“有是证用是方，有是证用是药”，这也是我们用经方的原则。
这个经验对我很有启发，后来我就专门在临床上观察，像胆石症、胆囊炎、胆汁反流性胃炎的患者，他们临床表现不一，有的是“烧心”，有的是腹胀，有的是吐酸水，但他们共同的特点都是“心下按之满痛”，用大柴胡汤效果要比“吗丁啉”好得多，它就是一个天然的胃肠动力机，促进肠蠕动，把实邪积聚排出去病就好了。
另外，我还发现大柴胡汤可以用于支气管哮喘的治疗。支气管哮喘我们一般都用麻黄治，但是有很多情况哮喘不但没有缓解，反而加重了，其实很多支气管哮喘患者存在有大柴胡汤证，我按他们上腹的时候都是绷硬，两胁下也硬，是不让你碰的，而且也有很多患者吃过东西以后就腹胀，一腹胀就发哮，大部分患者大便都很干结，胀气多，大柴胡汤治疗就有效，我非常推崇胡希恕先生的经验，胡希恕是现代中国非常著名的经方大家，他治疗支气管哮喘的经验就是大柴胡汤加桂枝茯苓丸，非常有效。
我的太太就是一个支气管哮喘患者，现在经常服用大柴胡汤加桂枝茯苓丸，哮喘基本上得到了控制。
另外高血压患者也可以用大柴胡汤治疗。高血压患者不一定都是肝阳上亢啊！我们辨证总是“肝阳上亢，肝阴不足，水不荣木”，其实现在很多高血压患者是符合大柴胡汤证的。
这些患者大多形体壮实，上腹部按压满痛，同时有的人伴有胆石症，如果你再用珍珠母、龙骨、牡蛎、羚羊角，一概无效。他有这个腹证，“上腹部按之满痛”，就用大柴胡汤。
口干、口苦，舌苔微燥，心跳偏快的加黄连，大柴胡汤加黄连就是大柴胡汤合三黄泻心汤，因为大柴胡汤里面有大黄、有黄芩，再加上黄连就有三黄泻心汤了。这个方子清热泻火，降压效果比倍他乐克（美托洛尔）好得多。
高脂血症患者也能用，很多高脂血症的患者也是上腹部饱满，他们大多是一些中年男士，喝酒吃肉，体型肥胖，上腹部按压满痛，就可以给他用大柴胡汤，两个月后你再去测他的血脂，大都分都能下降，尤其是三酰甘油高的患者效果更好。
方子里面不仅仅是大黄的作用，枳壳、柴胡都有作用，方里面的芍药我们用赤芍，还能降低血脂黏度。大柴胡汤用来治疗胆道感染更是百发百中，胆道感染临床表现为全眼睛发黄、恶心、呕吐、发烧，这种情况下要合上茵陈蒿汤或者是栀子柏皮汤，退黄的效果加强。
这些疾病共有的特征就是心下按之满痛，张仲景很聪明，他在大柴胡汤临床应用的关键词中明确标述八个字：“心下按之满痛”，同时还渗透着什么思想？
腹诊。所以我在这里呼吁大家，不要过度的强调脉诊，切脉是需要的，但为什么我们不研究切腹呢？我们诊所里面放的诊察台不是做样子的。
但是我们现在条件不太允许，诊室狭小，学生又多。所以我让病人坐在那里给他按压，也有作用。
我在日本交流的时候，有些人说你们中国人没有腹诊。我说你错了张仲景就讲腹诊，“心下按之满痛”，大柴胡证；“少腹急结”，桃核承气汤证，这些都是按腹的，腹诊不是日本汉方的专利，我们中国古代就是这样诊病的。
我的祖师爷看病是要摸患者肚子的，如果肚脐下跳得厉害的，就用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。所以我们运用经方的时候，一定要把腹诊利用起来，经方不是空泛的阴阳水火，不是空泛的理论，它是在人身上能找到实实在在的作用部位的。
如果我们搞一个经方的人体教学模型的话，可以在模型上贴很多纸条，心下这个地方就可以贴一个大柴胡汤，很直观啊！所以中医并不难学，你们不要只想到《周易》是如何重要，要把《周易》搞的多么熟，你还要回到具体的方上去，同到具体的人上去，我认为这个比较实在。
当然五运六气学说、易学是中国传统文化里面非常重要的部分，是需要学的，但是作为一个中医更应该把这些技术性的东西学好。所以我讲大柴胡汤，先不去讲方义怎么样，妙在某一味，君臣佐使怎么样，而是先把方证搞清楚。方证之间要抓客观存在的指征，也就是看得见摸得着的指征。大柴胡汤为什么放在第一个讲，就是这个症状非常实在。
在临床上，经常用大柴胡汤还能消一些中年女人的肚腩，这个方有减肥作用。但是方里面有几个药很重要，一个就是大黄要多用，我一般用10g左右，其实10g也不是很多。还有枳实也要重用，可以用到30g，甚至是40g。
有人考证张仲景用的枳实就是现在的枳壳，为什么这么说呢？张仲景用枳实的时候要把它剖开去瓤，实际上剩下的就是枳壳了。
另外我们从药材的质量来看，枳实是黑的，枳壳是黄的，枳壳香味扑鼻，枳实的香味不如枳壳，所以我现在用到枳实的话都是枳壳来代。经常服用以后，很多人大便畅通了，胃也不胀气了。
很多中年女性的体型都有一个特点，上腹饱满像一个苹果型。经常月经之前乳房胀痛，大便干结，有的人食欲是好的，但一吃东西就胀，这些情况都适合用大柴胡汤。
如果她还有子宫肌瘤，有附件炎，或者痛经，皮肤干燥，舌紫暗，就可以配桂枝茯苓丸。大柴胡汤配桂枝茯苓丸可以使血脂、血压、体重全方位下降。
很多人能够穿上年轻时的衣服，这对女性来说是很兴奋的事情。但是我们还是要腹诊，如果肚子软软的，下肢浮肿，脸色发黄，这就不能用了。一般用大柴胡汤的人精神都很饱满，或者说营养状况比较好，上腹部绷硬，经常大便秘结，我称这种体质为“大柴胡汤体质”。
大柴胡汤不仅仅是治疗几种病症，它调理的是一种体质状态。因为这次会议是跟呼吸系统有关，刚才讲的大柴胡汤可以治疗支气管哮喘，如果伴有呼吸道感染而出现吐黄黏痰的患者，用大柴胡汤合小陷胸汤是很有效的。
小陷胸汤是什么药物组成，黄连、瓜蒌、半夏，也就是说我只要在大柴胡汤的基础上加全瓜蒌（瓜蒌皮、瓜蒌仁），再加上黄连，就是大柴胡汤和小陷胸汤的合方，很多病人会讲到服药后拉出来的大便里面有黏液，上面的黄痰量有所减少，我发现只要感染有黄浓痰的情况，瓜蒌、黄连合用祛痰屡试不爽。
另外我还经常在用大柴胡汤治疗支气管哮喘的同时，叫病人服用一张小方，是《金匮要略》上的一条方，叫“排脓散”，共三味药，枳实、芍药、桔梗。一提到脓大家不要以为一定就是我们外科感染的那种痈疽的脓，这个脓是指分泌物黏稠，发黄的脓，所以我把这个方子移过来治疗支气管哮喘或者是喘息性支气管炎所出现的浓黏痰，因为大柴胡汤里面已经有枳实、芍药，我只要放进桔梗就是这个合方了，更多时候我把枳实、芍药、桔梗7味药作散剂，打成粉让病人冲服，或者用稀饭稀粥调理后吞服，或者用开水泡，拌茶喝，这都有利于痰液的稀释和排出，效果一点都不输于沐舒坦。
排脓散就是中医的沐舒坦，枯梗有利于痰液的稀释，枳实、芍药能够舒张支气管平滑肌，有利于痰液的排出，尤其是很多人咳不出来，需要反复拍背的患者，用这个方子最有效。
这个不起眼的小方都如此有效，老祖宗的经验大家一起来享用多好！如果能做成片剂、胶囊剂、颗粒剂怎么样，这样更方便，我看这都是值得研究的。
但还是不要忘记摸肚子，只要肚子是紧绷的不让你碰的时候才可以用。这就是我经验的第一条。接下来，我要讲的是柴胡加龙骨牡蛎汤，这也是我临床常用的方。