阳痿并非纯肾虚，桂枝龙牡乌梅奇
提起阳痿，很多中医大夫，上至教授，下至村医，可能都会告诉你是“肾虚”，有的说肾阳虚，有的说肾气虚，有的说肾精虚，有的说肾阴虚，可谓莫衷一是，不知所从。
自我读大学以来，实习、跟诊、临证，所见诸医无不从肾虚论治，似乎阳痿与肾虚之间完全就是等号，然留心观察发现，按肾虚论治的多数患者其临床实际疗效欠佳。原因为何？余常静坐思之，不外乎人云亦云者多，不求善解者众，今之中医多受西医之思潮影响，常常幻想抱一方救一病，而置辨证论治原则于不顾，殊不知“五脏使人痿”，阳痿并非肾虚一端，与五脏皆有关系，尤其与心、肝、肾关系密切，正如《广嗣纪要》云：“痿而不举者，肝气未至也………壮而不热者，心气未至也……坚而不久者，肾气未至也。”
针对阳痿一病，余在临证思考中总结出如下病机
1. 阳虚为本
明代医家张景岳认为：“精之藏制虽在肾，而主宰则在心。”清代名医喻嘉言亦指出：“心者，情欲之施府。”说明性欲的产生是受心神所主宰的，心为君火，火动则欲起，火衰则欲灭，故而心阳的盛衰关系着性欲的强弱。
余临床观察发现，阳痿患者多伴性欲下降，查其舌脉多为舌淡苔白、脉细弱之心阳虚证候。另外，心主血脉，心阳不足则无力推动血行以灌阴器，亦可导致阳痿。中医学认为，肾藏精，主管人体的生殖功能。肾中所藏精气充足，肾阳充盛，是性欲产生和阴器勃起的物质基础，正如《三元参赞延寿书》所云：“精盛则思室。”临床观察发现，阳痿患者多有纵欲过度的情况，或房劳过度，或自慰成瘾，过耗肾中精气。余认为，肾中之精乃元阳聚积之态，精满则思欲，精亏则不举，故元阳不足为阳痿之根，正如《诸病源候论·虚劳阴痿候》曰：“肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”
2. 肝郁为标
中医学认为，肝体阴而用阳，藏血主疏泄。男子的排精依赖于气机的调畅及肝气的疏泄功能。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉循股阴，入毛中，过阴器。”《辨证录》云：“肝气旺而宗筋伸。”《灵枢·经筋》云肝“其病……阴器不用'。《杂病源流犀烛》曰：“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏泄，亦致阴痿不起。”《景岳全书》言：“凡思虑、焦劳、忧郁太过者，多致阳痿。”说明肝血充足，肝的功能正常，则宗筋得养，阴器可举；若肝气郁结，肝失疏泄，则经筋失于濡养，常可导致阳痿。
余在临证中观察发现，由于当今社会竞争激烈，尤其是已婚男性正承受着来自工作、家庭和社会等多方面的压力，或工作经常受压抑，或工作量太大长期精神紧张，均可导致肝失疏泄，而正常的性冲动依靠肝对血液的疏泄调节，因为宗筋的兴奋是以血液充实为基础，故肝失疏泄常导致阳痿的发生。
西医学研究亦表明，长期的精神刺激可导致大脑皮质、皮质下高级中枢及脊髓低级中枢功能紊乱，出现大脑皮质对性兴奋抑制增强的情况，从而容易引起性欲减退及勃起功能障碍。
【验案赏析】
验案1：王某，男，40岁，2017年12月18日初诊
主诉：阳事不举多年。
病史：患者结婚10余年，育有一女，现生育政策放宽，拟备孕二胎但自觉近几年力不从心，每次同房前无性欲，同房时阳事不举，曾四处奔波，求医未果。经朋友介绍从深圳赶来湛江就诊，刻下症：患者精神疲倦，由于平时工作和生活压力较大，要供房供车，故时常感觉乏力，自觉无明显性欲，怕冷怕风，经常出汗，活动后尤甚，手脚冷，无口干口苦，纳眠正常，二便正常。舌质淡，苔白腻，六部脉沉细无力。
辨证：太阳、少阴、太阴合病兼肾精亏虚。
治则：温补肾气，填精补髓。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤、肾气丸、四逆散合方加味。
肉桂10g 制附片10 熟地黄50g 山茱萸25g 淮山药25g 牡丹皮20g 茯苓20g 盐泽泻20g党参30g 柴胡15g 菟丝子30g 蛇床子15g 白芍15g 煅龙骨30g 煅牡蛎30g 枳壳15g 炙甘草10g
7剂，每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。
患者次日上午电话告知，服药1剂，效果媲美伟哥，却无不适反应，当晩阴茎勃起明显，从晩餐后坚挺至同房后，万分感谢。嘱其服完7剂。
二诊：患者精神明显改善，自觉服药期间每天无疲劳感，性欲明显提升，时有不自主勃起。考虑患者要回深圳工作，故予上方继服30剂。
三诊：患者介绍的朋友前来就诊，告知我患者阳痿已经痊愈，其妻子已经怀孕，特表示感谢。
按：患者怕风，经常出汗，活动后尤甚，辨证属太阳病桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证；患者精神疲倦，手脚冷，自觉无明显性欲，舌质淡，苔白腻，六部脉沉细无力，辨证属少阴、太阴合病之肾气丸方证；考虑患者平时工作和生活压力较大，故合用四逆散。方证、药证相合，故取效甚捷。
验案2：关某，男，21岁，2018年2月13日初诊。
主诉：反复遗精3年余。
现病史：患者未婚，在读大学，自诉近3年来经常遗精，遗精过后精神疲倦，注意力无法集中，且记忆力下降，曾在省内各家医院多次就诊，均效果欠佳。经老师介绍前来就诊，刻下症：患者精神疲倦，基本两天遗精1次，下腹部酸闷感，尤其是遗精后，口苦口干，手脚冰冷，上课注意力无法集中，且记忆力下降，纳眠正常，小便正常，大便不成形。舌质淡，苔白腻，寸脉浮，关尺脉沉微。
辨证：上热中虚下寒。
治则：清上补中温下。
方药：乌梅丸合桂枝茯苓丸加减。
肉桂10g 制附片10g 细辛5g 黄连15g 黄柏15g 当归10g 党参20g 干姜10g 乌梅15g煅龙骨30g 煅牡蛎30g 苍术15g 茯苓30g 牡丹皮15g 白芍15g 桃仁10g
7剂，每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。
二诊：患者精神明显好转，服药7天之内遗精1次，自觉疲劳感减轻许多，口干口苦、手足冷均改善，小腹酸闷感减轻，大便已成形。患者要去外地上学要求开多一些，故减黄连为10g，其余药物不变，继服30剂。
三诊：患者电话告知，未再出现遗精情况，精神、注意力和记忆力均明显改善。考虑患者在学校读书期间不方便煮药，改膏方继续调理1个月
按：患者在上表现为口干口苦，寸脉浮之上热证；在中表现为下腹部酸闷感，大便不成形，舌质淡，苔白腻之中虚寒证；在下表现为遗精，手脚冰冷，关尺脉沉微之下焦阳虚证。诸症相合，辨证为乌梅丸方证。患者上课注意力无法集中，且记忆力下降，属久有瘀血所致，故予桂枝茯苓丸。方证药证相合，故取效甚捷。
【个人心得】
1. 压力易阳痿，熬夜阳更虚
随着临证阳痿患者的不断增多，我发现精神性阳痿的发病率越来越高，现在的青壮年看似很强壮，然由于工作或生活中压力越来越大，常导致性欲下降，阳事不举。另外，由于工作量大常熬夜加班，或者因为玩手机等，经常凌晨两三点才休息，这样严重消耗机体的阳气，阳气不足则阳事不举就会加重。所以，要注意学会调节自己的压力，调整作息时间，只有保证身体健康，才能更好地工作，过上更幸福的生活。
2. 炒菜煲汤要放姜，平日切莫贪寒凉
我在门诊和养生课上经常告诉大家，由于现在的人多寒湿体质，家里做菜、煲汤一定要放两三片生姜，尤其在做海鲜的时候更应该如此，因为海鲜寒性。现代人经常喝冰冻饮料、啤酒也是不对的，很容易伤及人体阳气。切忌，这也是导致男性阳痿的原因之一。