Lancet实锤：阿司匹林一直被挑战，从未被超越！
作者：廖玉华 教授
单位：华中科技大学附属协和医院心内科
来源：医学界心血管频道
再次证明：阿司匹林在ASCVD二级预防中的疗效和安全性，是ASCVD患者抗血小板治疗的优先选择。
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是一类血栓性疾病，血小板的活化和聚集在血栓形成过程中发挥了至关重要的作用。 阿司匹林是最早被证实可以降低ASCVD缺血事件发生的抗血小板药物，现已成为ASCVD患者抗血小板药物治疗中的基石。
然而 近年来抗血小板治疗领域新药不断出现，而且新型抗血小板药物研究极其活跃，给我们带来了许多相互矛盾的 “新结论”、平添了许多新的困惑。那么， 到底谁才是ASCVD抗血小板治疗的最优解呢？对此，近期Lancet发表了一项大型荟萃分析[1]，旨在比较阿司匹林和P2Y 12抑制剂在ASCVD 二级预防中的疗效和安全性。
Lancet发表了一项大型荟萃分析
阿司匹林，仍是“硬核”优先选择
该荟萃分析收集了2017 年至2019 年期间的最新相关文献，最终纳入了9项随机对照试验（RCT） ，总计42108 名受试者，其中P2Y 12抑制剂组21043 例，阿司匹林组21065 例 。主要终点是心肌梗死和 卒中，关键次要终点是全因死亡和血管死亡。
结果显示，P2Y12抑制剂组和阿司匹林组之间在卒中风险（OR 0.93，95%CI 0.82–1.06）、 全因死亡风险（OR 0.98，95%CI 0.89–1.08）和 血管死亡风险（OR 0.97，95%CI 0.86-1.09） 等方面 均无显著性差异， 仅仅心肌梗死风险P2Y 12抑制剂组比阿司匹林组较低（OR 0.81，95%CI 0.66-0.99）（图1）。
图1 ：阿司匹林和P2Y12抑制剂在终点事件的疗效比较
而且上述结论在不同类型的P2Y 12抑制剂亚组中也是一致的， 不管是氯吡格雷、替格瑞洛还是噻氯匹定，在终点事件的疗效方面均与阿司匹林没有明显差异（图2）。
图2：不同类型P2Y 12抑制剂与阿司匹林的疗效比较
同样的，在安全性方面，P2Y 12抑制剂组和阿司匹林组之间发生任何出血风险（OR 1.08，95%CI 0.91–1.29）和 大出血风险（OR 0.90 ，95%CI 0.74-1.10） 是类似的，胃肠道出血风险较低（OR 0.59，0.39–0.89） 。因此，该荟萃分析认为阿司匹林与P2Y 12抑制剂在改善ASCVD患者缺血事件和硬终点方面并无明显差异，用P2Y 12抑制剂替代阿司匹林的临床益处值得商榷。
值得注意的是，在目前循证医学时代，荟萃分析也是高级别的证据，可为临床治疗实践提供可靠依据。而该荟萃分析汇聚了当前标准治疗时代下ASCVD抗血小板药物的经典RCT，再次证实了阿司匹林的安全性和有效性从未被P2Y12抑制剂所超越。
另外，常用的P2Y12抑制剂又存在或多或少的局限。如替格瑞洛可引发呼吸困难，PLATO研究 [2]发现替格瑞洛组呼吸困难发生率高达14.5% ，其中部分患者由于无法耐受不得不停药，所以替格瑞洛总体依从性较差；而 氯吡格雷的疗效与CYP2C19基因的遗传多态性存在密切联系，个体差异较大，这也限制了其临床应用。 且阿司匹林价格便宜，具有非常良好的药物经济学效益，因此阿司匹林仍是ASCVD二级预防中首选的抗血小板药物。
阿司匹林，获指南一线推荐
临床实践指南是在此前医学研究成果系统总结的基础上，形成的对当前医疗实践的最佳指导意见，是我们临床诊疗的重要参考。那么，国内外权威指南对ASCVD抗血小板方案又是如何建议呢？
ESC制定的ASCVD相关指南，一直是国际上ASCVD诊疗的风向标。而最新版的《ESC慢性冠状动脉综合征管理指南2019》[3]与以往的指南保持了一致，仍然建议：所有慢性冠脉综合征患者均应接受长期抗栓治疗，并优先推荐阿司匹林作为优选抗血小板药物，而其他抗血小板药物仅作为阿司匹林不能耐受的替代选择。
同时《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南2018》 [4]也同样推荐：所有ASCAD 患者每天服用小剂量阿司匹林。若不能耐受阿司匹林，建议每日服用氯吡格雷。因此，阿司匹林在ASCVD二级预防中的一线地位获得了国内外指南的一致认可，而这一建议也为ASCVD的诊疗提供了简化易行的抗血小板治疗策略。
总 结
抗血小板药物是ASCVD综合管理的重要组成部分，如何优化抗血小板治疗是大家所关注的临床热点问题。Lancet发布的最新荟萃分析再次表明阿司匹林在ASCVD二级预防中的疗效和安全性并未被超越，且性价比高，是我国ASCVD患者抗血小板治疗的第一选择。
参考文献：
[1] Mauro C, et al. Monotherapy With a P2Y12Inhibitor or Aspirin for Secondary Prevention in Patients With Established Atherosclerosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Lancet. 2020 May 9;395(10235):1487-1495.
[2] Lars W, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Eng J Med, 2009, 361（11）:1045-1057.
[3] Bax, J.J., et al., 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2020. 41(3): 407-477.
[4] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 等.稳定性冠心病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2018,46(9):680-694.