方剂的演变及推演
按：半个多月没有更新公众号，十分抱歉，最近实在太忙了。哪怕有一些想法也没能及时写下来与大家交流。今再推荐一篇方剂学专业性较强，但对我们认识方剂、学习方剂及应用方剂很有实际指导意义的文章。待我忙过这一阵子，再与大家细聊。
方剂的演变及推演
都广礼，陈德兴，文小平，陈少丽
上海中医药大学方剂学教研室
摘要：历经2000多年产生和发展历程，中医方剂发生了诸多演变。本文对方剂的演变规律、演变动力、演变本质进行了论述，提出了方剂尤其是经典方剂的推演，对于灵活运用方剂、扩大方剂的使用范围、创制新方等具有重要的理论和实践意义。
方剂学的产生和发展经历了2000多年的历史。我们的祖先在同疾病作斗争过程中发现了单味药物（也就是单方）的治疗效用，后来又发现，将两种或两种以上的药物组成复方加以利用，可以增强作用提高疗效，并减轻不良反应和毒性[1]。可见，由单味药物向复方的演变是中医方剂学发展的一大进步，在这个发展过程中不但涉及到药味配伍增加的变化，还涉及到方剂的剂型、剂量等多种演变形式，研究方剂的演变形式主要是探讨其演变规律和本质，进而为我们主动进行方剂的推演提供理论支撑，为成方加减运用、扩大方剂的功效主治范围，进而创制新方提供理论依据。
1.方剂的演变形式（规律）
演变是指历时较久的发展变化，方剂的演变是指方剂在从其产生到现在2000多年历史中的发展变化，在这个过程中主要表现为以下三种主要形式的演变。
1.1组成演变
1.1.1同方演变此类演变是方剂最为常见的一种演变形式。此类演变是基于方剂主治病证即主证（症）不变的情况下，次证（症）发生改变的情况下，对该方剂的某些药物进行加减，它一般不会改变方剂的主要配伍关系（君臣配伍）、基本药效和主治。如《伤寒论》小柴胡汤加减法：若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两…。同方演变是方剂较为简单和容易掌握的组成演变形式。
1.1.2类方演变 类方多指“同类”、“相似”的方剂，是指药物组成上具有一定相似性的方剂的集合[2]。类方演变以某一个基础方剂为主，对其进行药味的增减，它可能会改变方剂的主要配伍关系（君臣配伍）、基本药效和主治。如小半夏汤（半夏、生姜）——小半夏加茯苓汤（半夏、生姜、生姜）——二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜、乌梅)——导痰汤——涤痰汤的类方演变。其他如桂枝汤类方、小柴胡汤类方等即属于此类演变之列。
1.1.3合方演变此类演变基于有是证用是方，证合方合的基本思想，是对于复杂病证采取的方剂演变方法，即将两首或两首以上的方剂整合在一起，以适应复杂病证的需要。如气虚证用四君子汤，血虚证用四物汤，则气血两虚证用两方相合即为八珍汤。其他如柴胡桂枝汤、大柴胡汤、五积散散等亦属于此类演变形式。
1.2药量演变
此类演变也是常见的方剂演变形式，就是在保持方剂药物不变的前提下，改变方中药物的用量及比例的演变方法。方剂的功效不单纯取决于药物，也与药物的用量密切相关。因为药物的用量直接决定药力的大小，因此方剂中药物用量大小和用量比例的变化，会改变方剂中原有的配伍关系、功效和主治。如小承气汤和厚朴三物汤的变化、四逆汤和通脉四逆汤的变化即属于此类演变。
1.3剂型演变
剂型变化也是常见的方剂演变形式之一。此类形式的演变主要是为了携带、贮存和临床应用的需要，改变方剂的制剂形式，以适应临床需要。如理中丸和人参汤的演变、桂枝茯苓丸和催生汤的演变即属于此类演变形式。
以上三种演变形式以组成演变最为常见，但在很多情况下三种演变形式也可同时并存。
2. 方剂演变的内在动力
方剂的产生是为了适应疾病的治疗需要，因此方剂演变内在的核心动力是减毒增效以满足疾病治疗的需要。
2.1安全前提下方剂治疗效能提升的需要
药物的第一性首先是确保其安全，然后才是有效。因此以安全性为前提，提高方剂的治疗效能是方剂演变的最主要的动力。方剂中药物的质量、炮制、剂型（包括制备方法）、配伍等均影响方剂的安全性和有效性。如半夏有毒，可以通过配伍呕家圣药生姜制约其毒性，如此配伍，既可减半夏之毒，又可以提高半夏降逆止呕疗效，对于胃气上逆的呕吐颇为适宜。
2.2贮存、携带和临床应用的需要
方剂最常用的制剂形式就是丸、散、膏、丹等，这些剂型各有特点，如散剂的特点为制作简便、吸收较快、节省药材、便于携带和服用。散剂这些特点既满足了贮存、携带方便等需要，又便于临床使用，如参苓白术散若变为汤剂，它的这些优势就会失去。而苏合香丸——冠心苏合丸——苏冰滴丸的演变，既有药物组成的变化，也有药量和剂型的改变，在保持疗效的前提下方便了患者的临床应用，显示了剂型演变的优势。
2.3机体内在病理生理关系调节的需要：
2.3.1脏腑关系：根据脏腑本身的生理病理特点和脏腑病理生理关系特点的需要进行方剂的演变。《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之…”所以，对于肝病的治疗，要兼调脾胃，故将四逆散演变为逍遥散。
2.3.2经络关系：根据经络的特点和疾病的经络传变规律进行方剂的演化。少阳为三阳之枢，可以外传太阳，内陷阳明，故以小柴胡汤为主演化为治疗三阳合病的柴葛解肌汤。
2.3.3阴阳关系：根据阴阳互根的理论进行方剂的演变。张景岳在《新方八略引》曰:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”故将六味地黄丸演变为左归丸，肾气丸演变为右归丸。
2.3.4气血津液的关系：根据气血津液之间的相互关系进行方剂的演化。如根据气血关系，气能行血，气滞则血瘀，桃红四物汤加上补气的黄芪就演变为补阳还五汤。
2.4病因学治疗的需要
中医治疗不但强调病机治疗，也强调病因治疗。病因治疗就是根据病邪的致病特点，配伍相应的治疗药物，如风邪的治疗，由于风邪易化燥伤阴血，故中医治疗风邪致病的时候常常配伍养阴血药物，所谓“治风先治血，血行风自灭”。如九味羌活汤加四物汤等药物后演变为大秦艽汤即属于此类演变。
3. 方剂演变的实质
治法是指导遣药组方的依据，方剂是体现和完成治法的手段，所谓“方从法出”、“以法统方”，其义在此。从这个角度看，治法演变是方剂演变的灵魂和实质；反之，方剂的演变一定是在治法指导下的演变。方剂的治法演变具体表现为同法相须、异法交错和多法杂糅三种主要形式。
3.1 同法相须：就是同一治法的相须为用。如麻黄汤和桂枝汤，都是发汗解表的方剂，二首方剂相合演变为麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤就是同法相须的演变。
3.2 异法交错：就是两种不同治法的相互交错使用。如《万病回春》中的温清饮是温补的四物汤和清热解毒黄连解毒汤的合方，属于治法演变中清补并行。其他如寒热并用的大青龙汤、补泻同施半夏泻心汤、燥润相济麦门冬汤等亦属于异法交错的演变。
3.3 多法杂糅：就是多种治法的组合使用，正如程钟龄在《医学心悟·医门八法》中所说：“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉”。多法演变更加复杂而难以把握，主要适用于复杂病证的治疗。如五积散为解表、温里、祛湿、理气、活血、化痰多法杂糅之方，由麻黄汤、二陈汤、平胃散和四物汤等组合而成，适用于寒湿气血痰五积之证。其他如防风通圣散、仙方活命饮等亦属于此类演变。
4、方剂的推演及意义
推演就是推论演绎之意，方剂的推演就是根据方剂的演化规律，在治法理论等指导下进行的，具体来说就是根据方剂演化的三种主要形式（规律）主动、有目的地对方剂配伍用药等进行演绎，改变或提高其临床效能和主治，减少其毒副作用等，以适应疾病治疗的需要。
方剂的推演首先进行理论推演，在理论推演基础上再将其运用到临床实践中以验证理论推演的正确性。回顾经典名方的推演过程，可以起到抛砖引玉的示范作用，例如：
病位推演：例如王清任对活血化瘀方剂桃红四物汤的推演，例如桃红四物汤推演为通窍活血汤（配伍麝香）、血府逐瘀汤（配伍四逆散）、膈下逐瘀汤（配伍疏肝理气的香附、元胡等）、少府逐瘀汤（配伍温下的小茴香、官桂等）、身痛逐瘀汤（配伍祛风湿的羌活、秦艽等）等。这就是著名的五逐瘀汤，实现了从病位上由上到下的演变、由脏腑到经络的演变以适应不同病位血瘀证的治疗。
功效推演：所以一首方剂，通过演化后可以使其功效发生改变，可以使其发生由寒变热、由补变泻等变化。如麻黄汤演化为麻杏甘石汤（配伍石膏由寒变热）、理中丸演化为温脾汤（配伍大黄等由补变泻）等就是典型的代表。这种推演体现了在保持基本药群不变的前提下，把不同治法进行组合[3]，进而创立新方。
由于经典古方历经多年应用，组方严禁、用药精当、疗效确切，因此对经典方剂进行推演更有实际价值。如笔者在临床上用张锡纯的升陷汤治疗宗气不足的心脏病，发现多数病人有心阳不振的情况，就将其升陷汤和振奋心阳的桂枝甘草相合，演变为补气升阳宣阳之方，疗效更佳；而对于宗气不足的抑郁症，宗《黄帝内经》“诸气贲郁，皆属于肺”之论，将升陷汤和麻黄汤相合以成补气宣肺之方，疗效颇佳。
综上所述，探讨方剂演化规律（形式），并对方剂尤其是经典古方进行推演，对于灵活运用方剂、扩大方剂的使用范围、创制新方等具有重要的理论和实践意义。
参考文献：略。
本文载于《现代中医药》2013年第5期。