【案例】HER2阳性乳腺癌新辅助化疗
患者女性，42岁，未绝经。已婚，孕1产1子。平素月经规律。
2018年3月 自检发现左乳包块，无明显疼痛。
2018年3月31日 B超检查示：左乳腺12点实性占位性病变（BI-RADS 5类）8*2*5cm，左乳腺9点增生结节腺瘤型可能性大（BI-RADS 4B类），左侧腋窝淋巴结回声（5级），双乳腺重度增生。
钼靶：C型乳腺腺体，左乳外上象限钙化，72mm*31mm，腺体紊乱，增浓。左乳内象限钙化灶、右乳细钙化，BI-RADS2类。左侧腋下肿大淋巴结。
BI-RADS
美国放射学会（ACR）BI-RADS分期包括0-6级。
0级：指采用超声检查不能全面评价病变，需要进一步其他影像学检查诊断。例如：
1) 有乳头溢液、不对称性增厚、皮肤及乳头改变等的临床表现，超声无征象者。
2) 临床扪及肿块，年龄>20岁，首选超声检查有可疑征象或无特征，需行乳腺X线检查。
3) 超声检查及X线检查均无特征，需鉴别乳腺癌保乳术后形成的疤痕与复发病灶时，推荐MRI检查。
4) 确定治疗前需最后评估者。
1级：乳腺影像检查显示乳腺结构清楚而没有病变显示，可以有把握判断为未见异常或正常。
在我国通常诊断的所谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病（统称为纤维囊性改变或结构不良），乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结或者中央低密度均视为正常淋巴结，根据BI-RADS的描述均归于此类。
如果临床扪及肿块，并有局限性不对称性改变，尽管最后诊断为硬化性腺病，亦不能归入此类，可能归入3级或4a级。
2级：可以肯定的乳腺良性肿块（纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿）、肯定的良性钙化（如环状钙化、边界清楚的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化等）、多次复查超声检查图像变化不大的乳腺结节，年龄<40岁的纤维腺瘤或首次超声检查年龄<25岁的纤维腺瘤、手术后结构欠规则但多次复查图像无变化的、乳腺假体均属此类。建议每年一次的随访观察。
3级：几乎为肯定良性，必须强调的是，此类并非是不确定的类型，但是对于乳腺X线摄影来说，它的恶性几率小于2%（亦即几乎都是良性的）。例如：
1) 年龄<40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比<1的肿块，良性可能，恶性的危险性<2%。
2) 考虑纤维瘤可能性大：实性肿块呈椭圆形、边界清、纵横比<1。
3) 经过连续2至3年的复查可将原先的3级（可能良性）改为2级（良性）。
4) 多发性复杂囊肿或簇状小囊肿。
5)瘤样增生结节（属不确定一类）。
该级别的病例建议短期随访（3-6个月）及其他检查。
4级：用来表述需要介入处理但恶性度较低的病变，恶性的危险性3～94％。
4a：实性肿块的超声表现有非良性表现（1-2项），需要病理学检查。其病理报告不期待是恶性的，在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访6月是合适的。此类包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块，如超声提示纤维腺瘤、可扪及的复杂性囊肿或可疑脓肿。
4b：包括中等拟似恶性的病变。放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下，良性随访取决于这种一致性。部分边界清楚，部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可被接受的，但是，乳突状瘤则需要切除活检。
4c：表示中等稍强拟似恶性的病变,尚不具备象V级那样的典型恶性特点。此类中包括例如边界不清、不规则形的实体性肿块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。
5级：用来表述几乎肯定是乳腺癌的病变。具有95%的恶性可能性。带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线样分布的细条状钙化，或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化是归于5级。建议手术活检。规范的活检而没有发现典型恶性的病变归于IV级。
6级：是新增加的分级类型，这一分级用在病理活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测术前新辅助化疗效果的影像改变。
占位性病变
根据性质不同可分为恶性占位性病变和良性占位性病变。恶性占位性病变主要包括癌、肉瘤等，其中常见的是癌。
肉瘤是一种来源于血管内皮细胞的恶性肿瘤，比较少见，但一般不会到处转移，生存期比癌时间长。
良性占位性病变从大体上可分为囊性占位和实质性占位两种类型，囊性占位性病变主要包括囊肿、脓肿、等，其中囊肿较常见；实质性占位主要包括血管瘤、细胞腺瘤、局灶性结节性增生、局灶性脂肪肝、炎性假瘤、瘤样增生等，其中以血管瘤最为常见。
发现有占位病变后，首先要定性论断，即确定病人占位的性质，是良性还是恶性。
各种影像学检查不但可以配合定性论断，还可以进行定位论断，也就是进一步确定占位病变的位置、大小、数目及其与周围组织的关系，定位诊断最常用的是CT、核磁共振扫描成像、B超，必要时可应用动脉血管造影，为能否手术治疗提供依据。
2018年4月4日 行左乳腺病灶穿刺活检，病理：（左乳1点距乳头约3cm处低回声肿块）浸润性。免疫组化：ER(+70%),PR(+70%),HER-2(3+),Ki-67(+70%)。
2018年4月22日 乳腺增强MRI：左侧乳腺多发肿块并左侧腋窝多发肿大淋巴结，BI-RADS MRI 6级。
肺CT、腹部B超、颈部及锁骨上B超、心脏超声、颅脑MRI及ECT未见异常。诊断：左乳腺浸润性癌、左腋下淋巴结转移。
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《了解乳腺癌的病理类型很重要！》
2018年4月至2018年6月 行第1-4周期治疗，具体用药：曲妥珠单抗 440mg 静滴 d0，紫杉醇（白蛋白结合型） 400mg 静滴 d1。四周期后乳腺MRI评估乳腺PR（部分缓解），腋窝淋巴结CR（完全缓解）。
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2018年7月至2018年9月 行第5-8周期治疗，具体用药：曲妥珠单抗 440mg 静滴 d0，表柔比星70mg 静滴 d1-2，环磷酰胺 0.9g 静滴 d1。八周期后乳腺MRI评估乳腺及腋下均CR（完全缓解）。
2018年9月28日 行“左侧乳癌改良根治术”。
术后病理回报：（左侧乳腺癌新辅助化疗后）乳腺局部纤维组织增生，部分导管上皮增生，点灶钙化，少量慢性炎细胞浸润。局部纤维腺瘤形成，大小1*0.8*0.6cm。
广泛取材后确定无肿瘤残留。乳头及基底切缘未见癌。腋窝淋巴结未见转移癌（0/14），个别淋巴结内局灶泡沫细胞聚集。
乳腺增生
乳腺增生是女性最常见的乳房疾病，其发病率占乳腺疾病的首位。近些年来该病发病率呈逐年上升的趋势，年龄也越来越低龄化。
乳腺增生症是正常乳腺小叶生理性增生与复旧不全，乳腺正常结构出现紊乱，属于病理性增生，它是既非炎症又非肿瘤的一类病。多发于30-50岁女性，发病高峰为35-40岁。
乳腺纤维腺瘤
乳腺纤维腺瘤是青年女性最常见的一种肿瘤。当肿瘤的构成以腺上皮增生为主，而纤维成分较少时则称为纤维腺瘤；如果纤维组织在肿瘤中占多数，腺管成分较少时，则称为腺纤维瘤;肿瘤组织由大量腺管成分组成时，则称为腺瘤。
乳腺纤维腺瘤可发生于青春期后的任何年龄的女性，但以18～25岁的青年女性多见。本病的发生与内分泌激素失调有关，如雌激素相对或绝对升高可引起本病。
推荐阅读：
2018年9月 术后定期输注曲妥珠单抗总疗程满1年，给予局部放疗；同时行后续内分泌治疗,方案为卵巢功能抑制（OFS） + 芳香化酶抑制剂（AI），具体用药：戈舍瑞林联合依西美坦。
2018年3月：自检发现左乳包块，无明显疼痛。
2018年3月31日：B超检查示：左乳腺12点实性占位性病变，左乳腺9点增生结节腺瘤型可能性大，左侧腋窝淋巴结回声，双乳腺重度增生。
钼靶：C型乳腺腺体，左乳外上象限钙化，72mm*31mm，腺体紊乱，增浓。左乳内象限钙化灶、右乳细钙化（BI-RADS2类）。左侧腋下肿大淋巴结。
2018年4月4日：行左乳腺病灶穿刺活检，病理：浸润性。免疫组化：ER(+70%),PR(+70%),HER-2(3+),Ki-67(+70%)。
2018年4月22日：乳腺增强MRI：左侧乳腺多发肿块并左侧腋窝多发肿大淋巴结。
肺CT、腹部B超、颈部及锁骨上B超、心脏超声、颅脑MRI及ECT未见异常。诊断：左乳腺浸润性癌、左腋下淋巴结转移。
2018年4月至2018年6月：行第1-4周期治疗，具体用药：曲妥珠单抗 440mg 静滴 d0，紫杉醇（白蛋白结合型） 400mg 静滴 d1。
2018年7月至2018年9月：行第5-8周期治疗，具体用药：曲妥珠单抗 440mg 静滴 d0，表柔比星70mg 静滴 d1-2，环磷酰胺 0.9g 静滴 d1。八周期后乳腺MRI评估乳腺及腋下均CR（完全缓解）。
2018年9月28日：行“左侧乳癌改良根治术”。
术后病理回报：（左侧乳腺癌新辅助化疗后）乳腺局部纤维组织增生，部分导管上皮增生，点灶钙化，少量慢性炎细胞浸润。
局部纤维腺瘤形成，大小1*0.8*0.6cm。广泛取材后确定无肿瘤残留。乳头及基底切缘未见癌。腋窝淋巴结未见转移癌（0/14），个别淋巴结内局灶泡沫细胞聚集。
2018年9月：术后定期输注曲妥珠单抗总疗程满1年，给予局部放疗；同时行后续内分泌治疗,方案为卵巢功能抑制剂（OFS） + 芳香化酶抑制剂（AI），具体用药：戈舍瑞林联合依西美坦。
病例来源参考：301肿瘤内科。
End
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