詹红生从筋诊治非特异性腰痛的临床意义探析
通信作者
詹红生：第四届上海市名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承班导师，享受国务院政府特殊津贴。现任上海中医药大学上海市中医药研究院教授、博士生（后）导师，骨伤科研究所所长，附属曙光医院骨伤科主任、主任医师，曙光临床医学院中医骨伤科学教研室主任；“中医骨伤科学”国家重点学科带头人；“骨伤科”国家临床重点专科和国家中医重点专科带头人。兼任中国中医药研究促进会理事、骨伤科分会副会长、手法医学专业委员会主任委员；世界中医药学会联合会骨伤科专业委员会副主任委员；中华中医药学会运动医学分会副主任委员；世界手法医学联合会常务副主席。
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非特异性腰痛(nonspecific low back pain，NLBP)是指下肋骨与臀褶之间部位的疼痛或不适，可伴有下肢疼痛，但一般不超过膝关节。根据症状持续时间、潜在原因、是否存在神经根症状及相应的解剖或放射学异常来分类和治疗。根据临床特点，非特异性腰痛可归属于中医学“筋伤病”范畴。本文根据詹红生教授“筋主骨从、筋为骨用”的学术思想，并结合相关研究文献，阐述非特异性腰痛从筋论治的合理性、重要性及其临床意义。
筋伤是非特异性腰痛的核心病机
筋主骨从是筋骨和合之本
中医学认为，正常情况下筋与骨保持和合状态，共同维系着筋骨系统的生理功能，其中，筋发挥着主导作用。
筋之名首见于《周礼》中“凡药以辛养筋”，但未对筋进行解释。后在《内经》中说“宗筋主束骨而利机关也”“诸筋者皆属于节”“筋为刚，肉为墙”，阐明了筋的生理特性和功能。《杂病源流犀烛》对筋的功能进一步总结：“筋也者，所以束节络骨，缚肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也。”由此可知，筋能够“利机关”而主司骨关节运动；“属于节”而约束骨关节运动；“筋为刚”对机体内骨关节及脏腑等有保护作用。诚如《说文解字》曰：“筋，肉之力也。从力、从肉、从竹。”说明筋是包括了具有一定生物力学性能的纤维组织，是结构和功能的统一体，并通过神主导机体的运动，调控生命。诚如《易筋经》所说：“筋……通行血脉而为精神之外辅。”
“骨”在《说文解字》中记载：“骨者，肉之核也。”并作为奇恒之府，被肌肉、肌腱等属于筋的组织所包裹着，是机体的结构基础。骨关节具有支撑作用并维持机体的形态，起到保护内部组织的作用，诚如《黄帝内经》曰：“骨为干。”且筋常以骨的两端为起止点，随着筋的收缩作用，骨发生屈曲、旋转等，使骨关节起到支撑、协调机体运动的作用。
在生理情况下，筋与骨相互依附与结合，构成人的整体形态。筋对于骨有约束、运动和保护关节作用，肌肉、肌腱、韧带等“筋”收缩产生力量，传递给“骨”，从而产生协调统一的肢体运动。《释名》曰：“筋者力也，肉中之力，气之元也，靳固于身形也。”两者在生理上是密不可分的，功能上相互协调、相互为用，共同维系着机体“筋骨合和”的动态平衡状态。现代医学认为，人体的脊柱和周围软组织是一个高度协调的统一体系，椎体、关节突关节、横突等“骨系”组织是平衡系统的基础，并通过肌肉、肌腱、韧带、神经等“筋系”组织相互连接，使脊柱可以发挥屈伸、侧屈、转动等功能，从而保持人体的一定姿态，协调机体动态平衡。
筋主动，为肝所主、属阳; 骨主静，为肾所主、属阴。由《内经》阳主阴从的观点分析，筋与骨之间也应是筋主骨从的关系，二者各施其职，共同维系着筋骨和合的生理状态。
筋为骨用是防控非特异性腰痛之策
腰痛患者在影像学上常表现出骨质增生或疏松、椎间盘变性、髓核膨出或突出乃至脱出、椎管狭窄、椎体滑脱等现象，但研究发现，这些变化与临床症状之间往往不存在显著的线性关系。
Babińska等对200例腰痛患者研究观察发现，腰椎MＲI影像学表现与腰痛的强度、抑郁、焦虑症状及生活质量没有相关性。Geissei等研究发现，非特异性腰痛患者腰椎椎管的横截面积和临床症状没有明显相关性。杨宝林等通过对108例腰椎管狭窄症患者与88例志愿者进行对照研究，发现腰椎管狭窄症患者的下肢痛症状和Oswestry功能障碍指数与核磁共振所测得的椎管横截面积、硬膜囊横截面积、椎体中央矢状径、椎管横径、黄韧带横截面积、黄韧带厚度、侧隐窝矢状径、椎间孔横截面积及神经根截面面积等影像参数不存在相关性。有学者通过实验室研究发现，非特异性腰痛患者髓核病理切片显示的退变程度与其临床症状严重程度也没有相关性。
近年来，随着影像学技术的发展，多数医生在临床中越来越依赖该技术来诊断疾病。然而大部分患者就诊时的影像学检查并没有严重的病理改变，但患者症状较重，或部分患者的影像学虽有严重退变，但与患者就诊的症状并无程度上的相关性。因此，詹红生教授重新审视腰痛患者的MＲI影像，发现其患病节段在T2加权像常表现出明显的肌肉脂肪化。研究发现，腰骶部多裂肌的脂肪浸润程度和腰痛的发生、发展及预后有着密切联系；椎间盘突出、神经根受刺激或压迫的一侧，多裂肌的脂肪化程度往往比健侧更为明显。
结合现代生物力学及解剖学不难发现，多裂肌作为人体核心肌群的重要组成部分，是与腰椎后部附着面最大的椎旁肌，维持脊柱的动态平衡，研究表明，腰4～5节段高达60%的稳定性来源于多裂肌。也有研究表明，非特异性腰痛的发生、临床症状和人体椎旁肌的形态变化（例如，肌肉萎缩和脂肪浸润）具有相关性的证据。
因此，对于非特异性腰痛而言，针对筋伤的治疗是非常重要的防控策略。该病往往由外而内，先病于筋，后病于骨，由筋伤至骨损，最终发展为慢性筋骨病损。所以，在该病的诊治过程中，以“筋为骨用、筋主骨从”理论为指导，重视“筋伤”这一关键的病理环节，可以收到较好的临床效果。
医患合作是治疗非特异性腰痛之法
鉴于非特异性腰痛易于反复发作的特点，詹红生教授提出分期施治、医患合作之法。对于急性期和亚急性期的患者，由医生来主导进行治疗。针对该病“筋伤”这一核心病机，在临床中首先采用“按、拨、揉、推”4个手法进行仔细触诊，对患者的筋伤进行定性、定向、定位的精确评估与诊断，然后施以精准治疗。甚至对斜扳等整骨手法的理解，也是在松解多裂肌等深部肌纤维的痉挛和绞索，同样是对筋挛、筋缩等筋伤进行治疗，患者临床症状往往即刻得到减轻或缓解，也反证了“筋为骨用、治筋为要”的正确性。确有证据表明，对脊椎施行手法定点斜扳是临床症状得到改善的关键因素，可降低脊椎微环境病理性的高应力状态。
对于慢性期和缓解期的患者，詹红生教授则主张患者在医生指导下也参与到治疗中来。在传统中医功法和现代生物力学研究的基础上，提出了强筋固腰功指导患者参与治疗，具体分为“仰卧抬腿强筋力”和“双手攀足固肾腰”两种功法。通过配合呼吸，对腰部及腰骶部肌肉张弛有度、刚柔相济规律性伸缩锻炼，能够提高肌肉收缩的功能及腰腹部肌肉群相互协调运动性能，恢复到“肌肉若一”之状态，进而缓解患者的腰腿疼痛等症状。临床研究表明，该强筋固腰功能够改善多裂肌脂肪浸润的程度，提高多裂肌的肌力，改善其功能。经多因素分析，该功法能够缓解患者的腰腿痛症状，改善脊椎、下肢的功能障碍。
综上所述，詹红生教授在通察非特异性腰痛患者的情况下，强调区分主次、以筋为要、分期施治、医患合作，体现了石氏伤科“十三科一理贯之”治伤识人的整体观念，也符合“以人为本”的生物－心理－社会现代医学发展新模式。
文章出处：潘富伟,邓真,张开勇,石金玉,李正言,郎珈望,詹红生.詹红生从筋诊治非特异性腰痛的临床意义探析[J].上海中医药杂志,2020,54(11):26-28.