李士懋第二节 小柴胡汤医案举隅
李士懋
第二节 小柴胡汤医案举隅
例1：少阳病常某，女，21岁，学生。2005年5月13日初诊：寒热往来，一日数作，体温在37.8℃～38.9℃之间，已6日，咳嗽恶心，不欲食，头昏。今月事来潮，腹不痛，量如常。脉弦数。舌可，苔薄腻。证属：邪结少阳。法宜：和解少阳。方宗：小柴胡汤加减。柴胡12g 黄芩9g 半夏9g 党参12g 生姜6片 炙甘草6g 大枣6枚 青蒿15g3剂，水煎服，6小时服1煎，日4服，温覆取汗。数日后，校内相遇，云药后即愈。按：脉弦数，乃少阳热结之脉，且寒热往来、头昏、恶心、不欲食等，亦皆少阳见证，诊治不难。恰月经适来，何以不诊为热入血室？因热入血室者，当具四点特征：一是外感寒热，二是月经适来适断，三是有神志症状，四是有小腹胀痛、硬满。热入血室，是热陷血室与血相抟结，或成血瘀，使经未完而断、涩少；或热迫血行，使经未期而至，或经水过多；伴小腹胀、痛、硬满，或胸胁下满如结胸状等。此案虽逢经水适至，但并无经期不适，亦无神志症状，故不诊为热入血室，仍诊为少阳热结。临床女子外感，当问月经情况，防其热入血室。
例2：邪伏少阳张某，男，20岁，学生。2006年10月6日初诊：发热半年余，晨起约37.2℃，渐热至37.7℃，至午后3点渐退。热高时微恶寒，头晕，乏力，有痰，食便可。曾输抗生素、中药清热解毒类，未效。脉弦略数，舌尚可。证属：邪郁少阳不解。法宜：和解少阳。方宗：小柴胡汤加减。柴胡12g 黄芩9g 半夏9g 党参12g 炙甘草6g 生姜6片 大枣6枚 青蒿18g4剂，水煎服。日3服。10月9日二诊：昨日上午36.9℃，今日上午36.5℃，未再恶寒，头晕、乏力已除。脉弦缓，舌可，继予补中益气汤4剂，善后。按：何以低热半年，邪郁少阳稽留不去？缘于正气弱，不足以驱邪外出，致病势缠绵。小柴胡汤证本质即半阴半阳、半虚半实，本已有“血弱气尽”，无力驱邪外出。小柴胡汤之“嘿嘿”者，即疲劳乏困倦怠，体力不及，精神萎靡不振，懒于活动、言语状，此即“嘿嘿”状，乃正气不足使然。正虚无力驱邪，致邪久羁不愈。小柴胡汤扶正祛邪，方证相符，故效；而寒凉解毒，戕伤正气，邪更羁留不去，故不效。何以午前热，午后渐退？午前阳气渐盛，少阳本有热，又得时令阳升之助，故尔热渐高；午后阴渐盛，热势敛，故尔午后热渐退，此乃天人相应也。
例3：少阳病霍某，男，24岁，本校学生。2002年3月8日初诊：外感1周，始寒热，现但热不寒，体温38.2℃，头昏无力，恶心不欲食，咳嗽有痰，便可。脉弦按之不实。舌稍红，苔白。证属：小柴胡汤证。法宜：疏解少阳。方宗：小柴胡汤加减。柴胡12g 黄芩9g 党参12g 半夏9g 炙甘草6g 生姜5片 大枣6枚2剂，水煎服，日3服。3月12日二诊：药后热除，咳尚未瘥，有痰。脉弦按之不实，两寸较弱。证属：土不生金，肺虚而咳。法宜：培土生金。方宗：补中益气汤加减。党参12g 生黄芪12g 茯苓12g 升麻5g 柴胡7g 当归12g 炙甘草6g 紫菀12g3剂，水煎服。该生随我出诊，知药后咳除，已愈。按：始寒热，当邪在太阳。然已1周，邪入少阳。何以诊为少阳病小柴胡汤证？因其脉弦，且按之不实。弦乃少阳郁结之象；按之不实者，缘于少阳尚有“血弱气尽”、半阴半虚的一面，故脉虽弦，按之不实。发热而呕，不欲食，头昏无力，苔白，皆少阳病之见证。已然但热不寒，何以不诊为热入阳明？且阳明热盛，亦可因胃热而呕、头昏。若诊为阳明经热，无脉洪、苔黄、口渴、大汗等象，故非阳明经热之白虎汤证。若诊为阳明腑实，无脉沉实、苔黄燥及阳明腑征，故非阳明腑实。因脉弦且按之不实，恰为少阳证之脉。少阳病之热，可往来寒热，亦可身热、潮热，故诊为少阳证，而不诊为阳明病。小柴胡汤证兼咳者，本应依96条所示，“去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”本案未遵此法加减，而予补中益气汤者，因脉不实且寸弱。少阳病之半阴、半虚，实指脾虚而言，故弦而不实；寸弱者，寸为阳位，脾虚清阳不升，肺气不足而寸弱，故此咳当为脾肺气虚而咳。予补中益气汤，健脾益气升清，培土生金。
例4：少阳郁结杨某，女，21岁，学生。2007年3月27日初诊：夙有肺结核，服抗结核药两年，自昨天午后低热，体温37.5℃，微恶寒，背痛，恶心。脉弦滑，舌可。证属：少阳郁结，太阳经腧不利。法宜：和解少阳，疏利经腧。方宗：小柴胡汤加葛根。柴胡10g 黄芩9g 党参10g 半夏9g 青蒿15g 葛根12g 生姜5片 炙甘草6g 大枣5枚2剂，水煎服，日3服。3月31日二诊：药后寒热退，尚微咳。上方加紫菀12g，2剂，水煎服。按：夙有肺结核，可见低热。但肺痨之热多为阴虚骨蒸潮热，脉当细数。今脉弦滑且伴恶寒，知非痨热。寒热背痛，当属太阳，然脉弦而恶心，知为少阳兼太阳，故予小柴胡加葛根。少阳兼太阳经腧不利，何不小柴胡合桂枝汤？项背强 者，桂枝长于解肌，而疏利经腧则莫如葛根，故加葛根而未用桂枝。热除而咳者，当按小柴胡加减法，予干姜、五味子，何以用紫菀？干姜、五味，合小柴胡汤中原有之半夏，乃治寒饮干肺之咳，而此咳非饮所致，脉弦滑，乃肺气不利，故予紫菀温润下气而治咳，未予干姜、五味子。
例5：少阳郁火赵某，女，35岁。2007年7月20日初诊：手足心烦热已2年，天冷亦热。气短，心悸，胸闷，头懵不爽，寐浅多梦，左侧卧不舒，常可憋醒，腓外侧憋胀，胃中凉，食尚可，便调。脉弦滑数欠实。舌稍红，苔微黄。证属：少阳郁火。法宜：疏解少阳，透达郁热。方宗：小柴胡汤加减。柴胡9g 黄芩9g 党参12g 半夏9g 炙甘草7g 丹皮9g 栀子9g 郁金9g 合欢花10g 夜交藤18g8月27日二诊：上方加柏子仁等，共服35剂，症除，脉弦缓。按：五心烦热，俗以阴虚内热解，惯以养阴退蒸法治之。殊知阴虚内热，仅五心烦热之一端，原因颇多，当胸有全局，不可偏狭。此案脉弦而不实，恰合少阳证阳微结之病机，故予小柴胡汤主之。然弦又兼滑数，乃内有郁热，郁热内窜阴经，则五心烦热，故予小柴胡汤加丹皮、栀子，以丹栀逍遥法。郁火上扰而头懵、心悸、寐不实；下窜胆经而腓外胀。少阳郁结，经腧不利而胸闷、胁不舒，憋醒，故方中加郁金，乃气中血药，疏达少阳郁结。加合欢花、柏子仁等，解郁安神。此小柴胡汤用于杂证者。
例6：太少合病张某，女，22岁，学生。1995年6月25日初诊：前夜发热，体温达40℃，热而汗出，汗后又恶寒，往来如疟。头痛，身痛，饮食即吐，胸闷，心悸，气短，口干。今月经乍行，少腹不痛胀，无幻觉谵语，胁不胀痛，小便自利。脉浮弦数疾而濡。舌微红，苔白中微黄。证属：太少合病。法宜：太少双解。方宗：柴胡桂枝汤加减。柴胡12g 黄芩9g 党参10g 半夏10g 生姜6片 炙甘草6g 大枣6枚 桂枝10g 白芍10g 青蒿18g2剂，水煎服。4小时服1煎。6月27日二诊：药后畅汗，寒热除，头身痛、恶心亦解，尚头昏、胸闷、心悸、短气。脉沉而濡缓。舌淡红，苔薄腻。查心电图、心肌酶无异常。证属：脾虚湿蕴。法宜：温化湿邪。方宗：苓桂术甘汤加减。桂枝12g 茯苓15g 白术12g 炙甘草8g 泽泻15g 半夏10g4剂，水煎服。按：头痛身痛寒热乃太阳病；胸闷呕吐等乃少阳病，故曰太少合病。心悸气短，乃少阳郁火扰心。方予柴胡桂枝汤，太少双解。药后畅汗者，非发汗法，乃表解里和之正汗，正如203条所云：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”二诊乃热退，转为阳虚湿盛，少阳本虚之象显露，予苓桂术甘汤温化之。外感见胸闷、心慌、气短，须防心肌炎，应提高警惕。
例7：太少合病曹某，女，22岁，学生。2004年9月27日初诊：昨夜发热38.2℃，微恶风寒，无汗，口干，咽痛，不欲食，便干，少腹胀，腰痛，经未行。脉沉弦数，舌可。证属：太少合病。法宜：和解少阳，散表之邪。方宗：柴胡桂枝汤加减。柴胡12g 黄芩9g 党参10g 半夏10g 生姜6片 炙甘草6g 大枣6枚 桂枝10g 白芍10g2剂，水煎服，6小时服1煎，服后温覆取微汗。得汗，停后服翌日告，得汗症解。按：寒热无汗腰痛，乃太阳表证；口干，咽痛，不欲食，少腹胀，便干，乃少阳郁结。脉沉弦数者，沉主气，弦主少阳郁结，数主热，诊为少阳热结，兼太阳表证，乃太少合病。此案并无往来寒热、胸胁苦满、呕吐、口苦、目眩诸症，何以诊为少阳郁结？因脉沉弦数，此少阳热结之脉。咽痛口干者，少阳郁火上灼；不欲食者，木郁不能疏土；少腹胀者，乃经脉不利；便干者，非阳明燥屎，乃三焦不利，津液不布，大肠失濡所致。此虽非典型之少阳证，然少阳证之脉已备，且诸症皆可以少阳热结的病机解释，故少阳证的诊断可以成立。其实临床上典型少阳证少，而不典型少阳证多，当善辨识。
例8：三阳合病王某，男，22岁，学生。2005年8月26日初诊：恶寒发热，热后阵汗，汗后又寒，寒热往来，头身痛，胸胁满，恶心，口渴，腹痛，下利水泻，今日上午已泻七八次。已4日。曾输液消炎未愈。即刻体温39.4℃。脉沉弦滑数。舌嫩绛，苔薄白。证属：三阳合病下利。法宜：少阳阳明并治。方宗：小柴胡汤合葛根芩连汤加减。柴胡15g 黄芩10g 半夏10g 葛根15g 黄连9g 白芍12g 炙甘草6g3剂，水煎服，日4服，1日半服尽。翌日热退利止而愈。按：寒热如疟，阵汗出，头身痛，太阳之邪未解；胸胁满、恶心，脉弦，少阳郁结；口渴，腹痛，下利，且脉滑数，阳明热盛，此三阳合病。三阳合病，以少阳为主者，主以小柴胡汤，如99条；以阳明为主者，则治从阳明，如219条。此少阳阳明并重，故少阳阳明兼治，方宗小柴胡汤合葛根芩连汤主之。因热已盛，故去人参、姜、枣之温补。加白芍者，因腹痛，以其泻木和阴，缓急止痛，意取痛泻要方及芍药汤用芍药之意。既为三阳合病，取少阳阳明合治，独舍太阳乎？三阳合病，本应主以小柴胡，既解少阳郁结，亦兼疏太阳之邪；何况葛根芩连汤，本治太阳阳明合病而下利，重用葛根半斤，意在提取下陷阳明之热从肌表而解；二方皆兼顾太阳，非舍而不论。
例9：少阳热结，热传阳明王某，女，31岁。2002年8月30日初诊：低热月余，体温波动在37.2℃～37.3℃，曾输液抗炎未愈，乏力，太息，他可。淋巴细胞51%，异形淋巴细胞40%。查骨髓，排除白血病。脉弦滑，右关偏旺。舌偏红苔白少。证属：少阳郁热，热传土位。法宜：清解少阳热结。方宗：小柴胡汤加减。柴胡12g 黄芩9g 半夏10g 生姜5片炙甘草7g 大枣6枚 青蒿18g9月10日二诊：上方连服10剂，已4日未热。尚太息、呵欠。正值经期，乳胀。脉弦细，舌可。上方去青蒿。加党参12g、橘叶9g、当归12g。7剂，水煎服，未再来诊。按：脉弦滑，少阳郁结，热偏盛；右关偏旺者，右关土位，脾胃所居，弦而旺者，少阳之热入于阳明。低热月余未解者，乃邪羁少阳，故宗小柴胡汤疏解少阳热结，加青蒿者，升发少阳，且透热外达。虽有乏力、太息似气虚之象，然脉无虚象，且右关偏旺，乃热势较著，故去人参。96条小柴胡汤加减法云，“外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。”桂枝辛温，解肌发汗，当治太阳表热者。本案脉弦滑，且右关旺，热偏盛，虽有微热，不宜辛温，故以辛凉芳香之青蒿易之，与病机更符。二诊脉转弦细者，热除而正气不足已显，郁结未舒，故仍予小柴胡汤，加党参、当归扶正，橘叶解郁消胀。
例10：少阳阳明张某，女，5岁。2007年1月12日初诊：发热住院2周，诊为川崎病。发热身起红疹，曾疑为猩红热。热则服退烧药，大汗出。因高热不退出院，转求中医治疗。体温39.2℃，发热时腹中痛，无恶寒，目赤，眉棱处痛，渴不多饮，不欲食，多睡，便可。血沉80mm/h，白细胞1.8万/mm3。脉濡滑数且大，舌红苔少。证属：阳明热盛夹湿。法宜：清热化湿。方宗：白虎加苍术汤加减。生石膏18g 知母4g 炙甘草6g 苍术8g 青蒿15g4剂，水煎服。日3服。1月15日二诊：昨夜未热，身起红疹，3小时后退。精神委顿，多眠睡，腹痛，食少，便可。脉数无力，已不涌大。舌稍红，苔少。上方加西洋参10g、麦冬9g。4剂，水煎服。日3服。1月19日三诊：未再发热起疹。目赤、腹痛、多汗、便干。血沉25mm/h，白细胞1.4万/mm3。脉沉弦数急，舌稍红，苔白少。证属：少阳阳明。法宜：少阳阳明双解。方宗：大柴胡汤加减。柴胡6g 黄芩6g 半夏5g 大黄4g 芒硝10g（分冲） 白芍7g 枳实6g 石膏12g 炙甘草5g2剂，水煎服。3小时服一次，便下停后服3月9日四诊： 因鼻塞、便干来诊，询及前证，云药后便下愈。按：初诊，因脉滑数而大，且但热不寒，汗出，故诊为阳明气分热盛。何以诊为夹湿？苔少，无胸痞，似无夹湿之指征。因其脉濡，且渴不多饮，故诊为夹湿。余所称之濡脉，非指浮而柔细者，乃濡即软也，主湿。见此脉，故云夹湿。高热历半月不退者，盖因湿热缠绵而热不退。必化其湿，湿去热孤，则热易除。故方选白虎加苍术汤，更加青蒿化湿升清而透热，服之热退。二诊因脉已有不足之象，且精神委顿，津气已伤，故加西洋参、麦冬。三诊何以诊为少阳阳明证？因脉沉而弦，此脉乃少阳郁结之象；脉沉而数急，且舌红，乃热郁于内之脉；腹痛、便结，乃阳明腑实之症，故诊为少阳阳明证，予大柴胡汤双解之。少阳郁结何来？阳明经热可传入少阳，而成少阳证，虽无往来寒热、胸胁苦满、口苦、呕吐等少阳七症，以其脉沉弦，故仍可诊为少阳证。脉虽弦，按之有力，并无少阳证半虚半阴的一面，故去人参、姜、枣，无须扶正。阳明腑证何来？因经热不解，与糟粕相结，可转为腑证。因脉沉而数，且有腹痛、便结之阳明腹征，故诊为阳明腑证。少阳郁结与阳明腑实并病，故诊为少阳阳明证，予大柴胡汤主之。
例11：少阳热结杨某，男，5岁。2007年1月30日初诊：患川崎病，住院已愈。右颈部硬结如小枣大，硬痛不消，他无所苦。脉弦滑。舌稍红，苔白。证属：少阳郁火夹痰而结。法宜：透散少阳郁火。方宗：普济消毒饮加减。黄芩5g 黄连5g 牛蒡子6g 桔梗6g 板蓝根7g 玄参9g 升麻4g 柴胡5g 马勃3g 僵蚕9g 蝉蜕4g 连翘12g 大贝7g 白芥子5g上方共服8剂，结消。按：颈侧硬结，乃少阳火结。普济消毒饮虽与小柴胡汤组成不同，但方义相通，亦疏散少阳郁火。所以，普济消毒饮可看成小柴胡类方，亦由小柴胡法演化而成。
例12：气滞热郁赵某，女，33岁，安平人。2006年11月17日初诊：心慌（心率120次/分），劳则甚，乳胀痛，牵腋下及胁痛。阴道炎，白带秽。超声：二尖瓣前叶脱垂，伴轻度关闭不全。心电图示轻度ST-T改变。脉沉弦滑数，舌尚可。证属：气滞热郁。法宜：宣畅气机，清透郁热。方宗：小柴胡汤合升降散加减。柴胡9g 黄芩10g 党参10g 半夏9g 炙甘草7g 僵蚕10g 蝉蜕5g 姜黄10g 大黄3g 栀子9g 败酱草30g此方加减，共服22剂，曾去大黄，加龙骨、牡蛎；因溲浊有味，加扁蓄。症除，心电图、超声正常，心率80次/分。脉转弦滑。按：沉主气；弦主郁，主肝胆气郁。气机不畅而乳胀、胁痛；数为热郁于内，上扰于心而心悸；郁热下淫而滞秽、溲臭。予小柴胡汤合升降散，疏达气机，清透郁热。幸能坚持治疗，终获痊愈。
例13：少阳咳陆某，男，26岁。2006年9月17日初诊：感冒发烧已愈，遗有咳嗽，9日未痊，胸满。曾静点头孢等未效。脉弦。舌可，苔白。证属：少阳郁结而咳。法宜：疏解少阳。方宗：小柴胡汤加减。柴胡12g 黄芩9g 半夏10g 党参10g 炙甘草6g 干姜6g 五味子6g2剂，水煎服。药后已愈。按：外感虽愈，以其脉弦、胸满，知少阳之邪未解。少阳病而致咳，可见于四种原因：1.少阳气郁，肺气失于疏泄，则肺气逆而为咳；2.少阳郁结热化，木火刑金，则肺气逆而咳；3.少阳郁结，三焦不利，水液停蓄，上干于肺而咳；4.少阳寒化，肺气虚，肺阳虚，肺失宣降而为咳。本条之咳，从所用药物分析，干姜温肺，五味子敛肺气之耗散，当为少阳寒化，肺之阳气虚而咳。何以不去人参？少阳寒化，肺气虚寒而咳，法当培土生金。人参补益脾肺之气，故无须去之。少阳寒化，何以不去黄芩？少阳热结未除，故用黄芩。寒化是少阳证半阴、半虚的一面，权重加大，呈现太阴虚寒加重，当见呕吐、不食、心下痞满、肠鸣下利等，故加干姜。黄芩、干姜同用，亦寒热并用，且有人参、半夏相伍，亦寓半夏泻心汤意。黄芩清少阳结热，干姜温太阴虚寒，人参培补中气，半夏交通阴阳，且降逆化痰止呕，与病机吻合。
例14：少阳郁结，痰瘀阻遏张某，男，45岁。2007年7月30日初诊：胸胁脘皆胀闷、嗳气，左半身肉 ，情绪抑郁，时烦，不欲食，大便干，已年余。脉弦滑。舌偏暗红，苔白少。证属：少阳郁结，气机不舒，痰瘀阻遏。法宜：疏达气机，佐以活血化痰。方宗：小柴胡汤加减。柴胡10g 黄芩9g 党参12g 半夏12g 陈皮9g 茯苓15g 石菖蒲9g 枳实9g 瓜蒌18g 丹参18g 赤芍12g7剂，水煎服。8月13日二诊：上方共服14剂，诸症渐除，脉转弦而减。正虚已显，改用逍遥散主之。柴胡9g 当归12g 白芍12g 白术10g 茯苓15g 炙甘草7g 党参12g 陈皮8g7剂，水煎服。按：此例非外感，属内伤杂病。胸胁胀闷，乃少阳郁结，经脉不通所致。脘满，嗳气，不欲食，乃木郁乘土，胃气不降。情绪抑郁者，木郁而情志不舒。心烦者，少阳郁结，木火内郁，上扰于心而烦。便干者，少阳郁结，三焦不畅，津液不敷，大肠失润而干；且气结不能推荡糟粕，便亦干。肉 者，筋联结、裹撷肌肉。“阳气者，精则养神，柔则养筋。”“气主煦之，血主濡之。”筋亦赖阳气之温养，阴血之濡润。少阳郁结，气血津液敷布失常，筋失温煦濡养，筋惕而引肌肉 动，38条本桂枝汤证，误服大青龙汤而汗出亡阳，筋惕肉 ；82条真武汤证，阳虚饮泛而“头眩身 动，振振欲擗地”；67条“发汗则动经，身为振振摇者”，《金匮要略》伏饮阻隔阳气而“振振身 剧”；黄汗湿邪伤阳而“久久必身 ”，皆阳伤筋失温养而身 。弦主肝胆，以其脉弦，故诊为少阳郁结；以其脉滑，故诊为夹痰；以其舌暗，故诊为夹瘀。因此，诊为少阳郁结，气机不舒，痰瘀阻遏。予小柴胡汤疏解少阳，佐以化痰活血。何以不诊为肝郁而诊为少阳郁结？胆与肝相表里，皆属木，胆附于肝，往往肝胆同病。一般而言，实则在腑，虚则在脏，且肝病多寒热错杂之证。本案实多虚少，且无寒热错杂，故诊为少阳，而不诊为厥阴。二诊脉弦而减。弦本为阳中之阴脉，仲景称“弦为减”，减乃不足之意。弦脉本身即含减意，此又言弦而减，岂不重叠？此减，乃指弦脉按之力逊，然又比无力为强，示正气已虚，故改用逍遥散，归、芍补肝之体，苓、术以健脾，扶正以疏解少阳，善其后。
例15：热入血室孟某，女，11岁。2006年8月29日初诊：发烧已5日，体温39.5℃左右，往来寒热，头晕，胸闷，恶心，不欲食，嗜睡。恰月经初潮，小腹痛，血较多，夜则谵语。脉弦数，舌红苔灰黄。证属：热入血室。法宜：清解少阳，佐以凉血活血。方宗：小柴胡汤加减。柴胡12g 黄芩9g 半夏9g 党参10g 生姜5片 炙甘草6g 大枣6枚 青蒿30g 丹皮10g 紫草18g 水牛角30g 羚羊角3g2剂，水煎服。日4服。8月30日二诊：药后畅汗，寒热除，尚头昏、胸痞、恶心、不欲食、倦怠，经血已少，腹已不痛。脉弦数已缓，舌红，苔黄腻。证属：少阳郁结，三焦不利，湿热内泛。法宜：疏达枢机，畅利三焦，清热化浊。方宗：小柴胡汤合甘露消毒饮加减。柴胡9g 黄芩9g 半夏9g 茵陈18g 滑石15g 藿香10g 石菖蒲8g 连翘12g 紫草15g3剂，水煎服。日3服。9月1日三诊：已无不适，经净。脉弦缓，苔退。停药。按：脉弦数，少阳热结。往来寒热、头晕、胸满、恶心、不欲食等，皆少阳郁结之症。恰经适至，且腹痛谵语，故诊为热入血室。热陷血室，迫血妄行而经量多，故予小柴胡加丹皮、紫草凉血活血；加水牛角、羚羊角清心肝之热且凉血，凉而不遏。太阳腑证中的桃核承气汤证，与热入血室的小柴胡汤证，皆为热陷血分，与血搏结，二者何异？桃核承气乃热与血结，瘀热皆重，症见小腹急结，其人如狂，以桃核承气汤泄热化瘀；其重者，小腹硬满，其人发狂，以抵当汤破血逐瘀。而热入血室者，乃热乍入血分，可血热搏结而成瘀，亦可血热搏结而迫血妄行。纵使成瘀，亦血结未甚，不重在活血化瘀。仲景以小柴胡汤治之者，实有逆流挽舟之意，提取下陷之热邪，从少阳达表而解。若血结已甚，亦应加活血化瘀之品。正如叶天士《外感温热篇》所云：“如经水适来适断，邪将陷血室……仲景之小柴胡汤，提出所陷热邪，参、枣扶胃气，以冲脉隶属阳明也，此与虚者为合治。若热邪陷入，与血相结者，当从陶氏小柴胡汤去参、枣，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。”二诊何以改清热化湿？因少阳郁结，三焦气化不利，水液停蓄，易生湿浊，与热相合，而为湿热。小柴胡合甘露消毒者，一解足少阳热郁，一清利三焦湿热，相辅而成，皆治在少阳。
例16：热入血室刘某，女，19岁，学生。2007年2月5日初诊：发热4日，即刻体温38.4℃。经行2日，提前约1周，小腹胀痛，寐则多梦。素经调寐实。脉弦数。舌稍红，唇红。证属：少阳郁热，乍入血室。法宜：疏解少阳，提取下陷热邪。方宗：小柴胡汤加减。柴胡12g 黄芩9g 半夏9g 党参10g 生姜6片 炙甘草6g 大枣6枚 红花9g2剂，水煎服，日4服。春节开学后，相见告曰，药尽而愈。按：此尚未成热入血室，然已有月经提前，且小腹胀痛，寐不安，知少阳郁热乍入血室，为防其热与血结而成热入血室证，予小柴胡汤，可疏解少阳，又有逆流挽舟、提取下陷之热邪之功，仿陶氏法加红花活血以防血结。
例17：热与血结花某，女，42岁。1998年3月4日初诊：10日前外感寒热，服感冒药后，寒热已解。现小腹胀痛拒按，经过6日未行，烦躁不安，心神不定，时有幻觉，寐不安，多恶梦，头昏，不欲食，便干结，已4日未解，小便自利。脉沉弦而数。舌红暗，苔微黄。证属：蓄血证。法宜：逐瘀泄热。方宗：桃核承气汤加减。桃仁12g 桂枝10g 大黄6g 芒硝10g（分冲） 炙甘草7g3剂，水煎服。日3服。3月7日二诊：药后便下，经行，诸症皆除。脉弦滑，停药。
按：本案本不属小柴胡汤证，因热入血室都有热与血结，故列此以便鉴别。此太阳表邪随经入腑，与血相结，成蓄血证；热入血室，亦热与血结，二者有何异同？
同者：1.皆有外感病史；2.皆有热与血结；3.皆有谵语、如见鬼状、如狂、发狂等神志症状。
异者：1.热与血结程度不同，热入血室者轻，无少腹急结硬满；膀胱蓄血者重，有少腹急结、硬痛；2.热入血室者，与月经有关，恰值月经适来适断；膀胱蓄血者，与月经无直接关系，可有瘀血。3.热结部位不同，热入血室者，位在胞宫，乃妇人病；膀胱蓄血者，位在膀胱，男女皆有。4.神志症状程度不同，热入血室者轻，可谵语，如见鬼状；膀胱蓄血者重，可如狂、发狂。5.热入血室者有寒热；膀胱蓄血者，非必有寒热，但兼有腑实便结。6.治法有别，热入血室者，热乍与血结，刺期门或以小柴胡汤和解少阳，提取下陷之热邪；膀胱蓄血者，当破瘀泄热，用桃核承气汤或抵当汤。妇人热入血室，其病位在胞宫，无歧义。问题在于阳明篇216条亦有热入血室，且未特指是妇人，当然男子就不能排除在外。可是男子无胞宫，其血结何处？血室指何？有云精室者，有云膀胱者，有云冲脉者，纷争不一。我觉得倒不必纠缠于解剖部位，应重在热入血室的诊断。在外感病的基础上，出现寒热如疟及谵语，如见鬼状，又无阳明热结腑实的表现，即可诊为热入血室，热与血结，予刺期门，或小柴胡汤提取下陷之热邪。因热入血室者，血结未甚，未必有少腹急结、硬满之腹征，若有腹征，酌加活血之品可也。
追记：1979年于大庆医院，治3例疟疾，西医已用抗疟药，未愈，请中医会诊，皆予小柴胡汤加常山、青蒿，不足1周皆愈。因原始记录已失，追记于此，喻嘉言云：“小柴胡汤加常山，截疟神效”，此言不讹。