李士懋一、冠心病辨证论治的总体思路
冠心病可导致心绞痛、心功能不全、心梗、心衰、休克、心律不齐，以及室壁瘤、猝死等。急性心衰、休克、猝死等在门诊很难遇到，多见的是冠心病心绞痛、心功能不全、心律不齐、慢性心衰等。这类病人常见的主症有心前区疼痛、胸闷、喘憋、心悸、短气等，我就是根据这些症状，结合脉舌神色进行辨证论治，其中尤以脉诊为重。
（一）疼痛疼痛的根本原因是气血不通，即“通则不痛，不通则痛。
”气血为何不通？可分为虚实两大类，即：邪阻与正虚。邪气阻遏，气血不通而痛；正气虚馁，无力运行，亦可致气血不通而痛。阻遏气血运行之邪，包括六淫、七情及内生五邪。正虚，包括阴阳气血之虚衰。尚有虚实相兼者，既有正虚，又兼邪实。除心本身病变引发疼痛之外，尚有其他脏腑的病变传于心而引发的疼痛。治病必求其本，由他脏而引发冠心病者，以治他脏为主。
（二）胸闷、喘憋、短气
胸闷、喘憋、短气的原因，缘于气机不能畅达，升降出入乖戾。
导致气机不畅的原因，无外虚实两类。实者，邪阻气机而不畅；虚者，正虚无力运行而不畅；尚有正虚邪实及脏腑传变者，其分析的思路亦如疼痛。
（三）心悸心悸亦不外虚实两大类，实者，邪扰于心而心悸；虚者，心无所倚而心悸，总的思路亦如疼痛。综上分析，各种因素交织，纷纭繁杂，所以中医对冠心病的治疗，难以用一方一法统治所有患者，更不是一个活血化瘀就可以包打天下。
而且，中医认为疾病是不断运动变化的过程，病在变，方药亦当相应而变，才能谨守病机，鲜有一张方子吃到底的。总之，方无定方，法无定法，因人而异，谨守病机，辨证论治。
辨证大要，在于分清虚实，正如景岳云：“千病万病，无外虚实；千药万药，不逾补泻。”虚实之要，在于脉之沉取有力无力。脉以沉为本，以沉为根。沉而有力为实，沉而无力为虚。若过于强劲之脉，反是胃气已绝之真脏脉，不以实看。
二、对382例冠心病心绞痛的粗略分类和用方统计
1.火热者84例，占22.0%
（1）心经郁热 栀子豉汤 4例
栀子豉汤加枳实 3例
新加升降散 11例
四逆散合栀子豉汤 1例
（2）火郁夹瘀
升降散加活血之品 1例
（3）气血两燔
清瘟败毒饮 1例
（4）热+痰
小陷胸汤 7例
升降散合小陷胸汤 3例
黄连温胆汤 21例
黄连温胆汤合滚痰丸 1例
黄连温胆汤合旋覆代赭汤 1例
涤痰汤合人参白虎汤 1例
（5）热+痰+瘀
小陷胸合血府逐瘀汤 6例
（6）热+痰+风
温胆汤加息风之品 2例
（7）水热互结
木防己汤 2例
升降散合己椒苈黄丸 2例
（8）余热未清 竹叶石膏汤 1例
（9）热+风
白虎汤加息风之品 1例
（10）热+湿
甘露消毒合升降散 4例
菖蒲郁金汤合升降散 5例
（11）木火扰心 一贯煎 1例
一贯煎合百合地黄汤 1例
（12）痰瘀热+阴伤
活血化痰汤加清热养阴之品 1例
（13）阳盛阴虚 玉女煎 1例
（14）上热下寒 附子泻心汤 1例
（15）痰热+心阳不振
小陷胸汤合桂枝、附子 1例
2.寒盛（包括虚寒）208例，占54%
（1）寒遏饮蓄
麻黄汤 1例
麻黄半夏丸 2例
（2）寒袭夹饮
小青龙汤 10例
小青龙汤加附子 10例
小青龙汤加活血之品 10例
小青龙汤合苓桂术甘汤 6例
（3）寒湿痹阻 五积散 10例
（4）寒束热郁 防风通圣散 1例
（5）心阳虚
桂枝甘草汤加附子 3例
桂枝去芍药汤 3例
桂枝加附子汤 2例
桂枝加龙骨牡蛎汤 7例
（6）阳虚血瘀 温阳活血 12例
（7）阳虚饮泛
附子理中汤 3例
六君子汤加桂枝、附子 2例
苓桂术甘汤合四逆汤 18例
苓桂五味姜辛汤 32例
桂甘姜枣麻辛附子汤 32例
苓桂术甘汤加附子、乌头 27例
真武汤 5例
（8）心肾阳虚
真武汤合小青龙汤 2例
真武汤加益气之品 2例
真武汤合泽泻汤 1例
真武汤合桂枝龙骨牡蛎汤 1例
（9）心阳虚+痰瘀痹阻
桂枝附子汤加活血化痰之品 20例
苓桂术甘汤合血府逐瘀汤 6例
苓桂术甘汤加干姜 1例
（10）心阳虚、相火旺 振心阳、泻相火 1例（11）肝虚 乌梅丸 19例
乌梅丸加活血之品 2例乌梅丸加化湿之品 1例
乌梅丸加风药 1例
（12）肝寒+血虚 当归四逆汤合温肝汤 1例（13）阳虚血弱 当归四逆汤 2例
（14）阳虚湿盛，清阳不升 温阳化湿，升清 1例
（15）阴盛痰凝 温胆汤加桂枝、附子 3例（16）阳虚阴弱 桂枝汤合百合地黄汤 1例（17）心虚+痰
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 1例
（18）阳虚阴泣+阴虚
苓桂术甘汤合百合地黄汤 1例
3.邪实
（痰、瘀、气滞、肝风、热）52例，占13.6%
（1）痰瘀互结生风 活血涤痰息风 7例（2）痰蕴 涤痰汤 9例
（3）湿阻清阳 升降散合小柴胡汤 1例（4）痰瘀互结 涤痰活血 7例
瓜蒌薤白汤加活血之品 7例
（5）气滞痰郁肝风 涤痰息风 3例
（6）血瘀风动 血府逐瘀汤加息风之品 1例（7）血瘀 血府逐瘀汤 5例
（8）气滞痰郁、清阳不升
升降散合涤痰汤 2例
（9）湿热蕴阻，清阳不升
升降散加化湿之品 1例
升阳益胃汤 2例
（10）气滞 四逆散合升降散 1例
（11）气滞血瘀 膈下逐瘀汤 1例
（12）风痰瘀
天麻钩藤汤 1例
半夏白术天麻汤 1例
（13）气滞
小柴胡汤 1例
四七汤 1例
（14）支饮 泽泻汤加风药 1例
（15）痰阻阳郁 瓜蒌薤白白酒汤 7例
6.阴虚
（1）阳盛阴虚
三甲复脉汤 17例
玉女煎 2例
（2）水亏火旺 黄连阿胶汤 2例
（3）阴虚气滞 一贯煎合百合地黄汤 1例（4）气阴两虚 炙甘草汤 6例
（5）阴虚风动、血脉凝泣
三甲复脉汤加活血之品 3例
（6）痰瘀互结化热伤阴
活血化痰汤加清热养阴之品 1例
（7）阴虚阳亢化风 建瓴汤 7例
（8）心肝血虚 酸枣仁汤 1例
（9）肾阴虚 地黄饮子 2例
（10）阴阳两虚
桂枝龙牡汤合百合地黄汤 1例
（11）肾虚风动 济生肾气汤加龟板 1例（12）支饮阴虚
苓桂术甘汤合百合地黄汤 1例
（13）心阴虚 百合地黄汤 2例
5，脾肾两虚11例，占2.8%
（1）脾虚肝郁 归脾汤 1例
（2）气血不足夹瘀
归脾汤加活血之品 1例
（3）脾肾两虚 脾肾双补 2例
三鞭丸 1例
（4）阴阴两虚
桂枝、附子加麦冬、生地 1例
（5）痰阻肾虚 补肾涤痰 1例
（6）气血不足
黄芪建中汤加龙骨、牡蛎 4例
从上述粗略分类统计可知，因冠心病的复杂多变，所以我没有一个固定的方子，或一套固定的方子，一切都根据辨证结果选方用药，方无定方，法无定法。而且，多数病人也不是一个方子吃到底，因病情不断变化，所以选方用药也不断变化，务求谨守病机。