肺癌顽咳应用经方三医案

 肺癌是呼吸系统最常见的恶性肿瘤之一，以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现。其中临床常见咳嗽缠绵难愈，不仅影响患者生活质量，且阻碍进一步治疗。目前疗效仍不满意。经方是指《伤寒论》、《金匮要略》之方剂而言，其组方严谨，义理精深。被称为医方之祖，历经千百年的实践验证确有良效。笔者在临床实践中应用经方治疗肺癌顽咳，取得较好效果，现举3验案如下，以为引玉之砖。

1、甘草干姜汤案

赵某，女，68岁。2006年4月15日初诊。2个月前吐大量痰涎，稀白色，夜间不能平卧，影响睡眠。曾在当地医院诊为慢性支气管炎，服抗生素及清肺化痰之剂治疗2个月余，咳嗽仍时轻时剧，始终未断，且腰痛半月余。由家人送至某医院经纤维支气管镜检示：左上叶舌段开口黏膜纹理纵行走向，表面不光滑，镜下见2.5cm×2.9cm大小肿块。诊为左中央型肺癌(期，腺癌)；胸片示：胸2椎体压缩性改变。后经2轮化疗，其间因患有高血压、冠心病、脑梗塞病，静滴肌氨肽苷、阿魏酸钠、灯盏花素等药。患者症情稍好转，惟日夜咳嗽，未能缓解。1周前症状加重，不间断地咳吐稀白痰，痰培养示美洲爱文菌(纯培养)，并静滴依诺沙星3天，给予糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松雾雾化吸入，效不佳，改用罗红霉素、头孢他啶静滴仍未效。查体双肺闻及湿性罗音，端坐位，双下肢水肿，气喘不能平卧，肝肾功能正常，药敏实验对青霉素类、头孢类、四环素、卡那霉素、喹诺酮类及妥布霉素等皆耐药，转求中医治疗。

刻下：不间断咳吐大量稀白痰，气喘不能平卧，汗出，夜不能寐，咽中如有物阻，胸闷、头晕、尿频、双下肢水肿，双侧肢体困重无力，右手拇指及左手麻木，舌淡苔白滑，脉沉弱。用甘草干姜汤加味，处方：炮姜6g、炙甘草9g;防己9g、黄芪18g、白术15g;茯苓18g、桂枝6g。2剂。服药后痰量增多，并自觉胃脘灼热，第2天痰量渐减，胃脘灼热减轻。复诊：2剂后痰量明显减少，且能平卧，水肿减轻，但仍咽中如有物阻、胸闷，上方加姜半夏12g、厚朴9g，此方服7剂，已不吐痰涎，能平卧，夜寐可，其他诸证减轻。

按：古无肺癌之名，其因多为正气虚损，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气郁阻，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉。经曰：“卒中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积成矣。”于是痰气毒胶结，日久形成肺部积块。

该患以肺气痿弱不振，多唾涎沫为主要症状。《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数……。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。甘草干姜汤为此而设。癌瘤在肺，耗伤气血，上焦阳虚，肺中虚冷，不能化气，气虚不能摄津，则频吐涎沫。肺虚不能固表则汗出。津不上承则头晕。上焦虚冷不能制约下焦，出现尿频，双下肢水肿。水湿内停气道不利，纳气失司则咽中如有物阻，胸闷，喘不能卧。不间断吐痰涎则夜不能寐。双侧肢体困重、手指麻木为痰瘀阻滞，经络不通所致。辨证为阳虚失摄，风湿阻络。故用甘草干姜汤以温肺益气摄津。风湿、脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之，意在固表祛风除湿。而加茯苓、桂枝取其振奋阳气，健脾利湿之效。用药后痰量更多为正气转复祛邪之故，而胃肮灼热为阴盛格阳，正邪相争所致。因药证合拍故诸症减轻，二诊加半夏厚朴，乃取半夏厚朴汤治疗痰凝气滞的梅核气之意。

2、麻黄附子细辛汤案

许某，男，81岁。2005年11月因咳嗽、胸痛、痰中带血、发热1个月，住某医院，经CT检查发现肺门部团块影，诊为肺癌，急转上级医院查治，诊为肺癌并行手术治疗。开胸手术时，发现肺癌组织已侵犯肺门纵膈及主动脉旁淋巴结粘连，无法切除，仅作活检而关胸。病理报告：肺鳞癌。伤口愈合后，化疗4次，患者咳嗽等症状不仅没有得到控制，且因化疗副作用，引起神疲头昏，呕恶纳差，自觉病情有增无减。

2006年1月22日就诊，刻下喘咳气促，黄涎痰，面色潮红，下肢浮肿，胸胁胀满，心悸，舌质红紫，苔少欠津，脉弦略数。余初以为，痰热壅肺为标，肾阳虚衰，气化无权为本，标本各异，清化痰热与温肾化气如何使用，实难取舍。转念深思，舌苔虽绛少津，但舌体肥，脉弦中见沉，症见下肢浮肿、心悸、尿短少，伴心烦，欲吐不吐等，此乃肾阳不足，肾为胃之关，气化无权，而致水气上凌于心，津气不能上承。虽有痰热之象，证属本虚标实，其本仍在肾阳虚损。古云：寒极则死，阳回则生。故治当温运。待水气得化，诸症除矣。投以麻黄附子细辛汤少佐清疏之品。处方：麻黄6g，附子6g，细辛3g，茯苓15g，泽泻12g，淡竹叶12g，仙鹤草18g，4剂后诸症减退，舌质由红绛转为淡紫，苔光润有津，脉弦数转为沉弦，后以固本平喘之剂收功，调理而安。

按：肺癌患者以老年为多，不少兼有肺气肿、肺心病、心衰等症，此类属上实下虚者多，故临床可寒热互见，似非典型麻黄附子细辛汤证。本方为《伤寒论》(赵本第301条)少阴兼太阳表证的两感证而设之表里同治方。临床运用相当广泛，对痰饮病证有温化之效，尤以久之咳喘，肾阳虚衰，气化失司，水泛为痰，症见咳喘引痛、气短背寒、喘息不得卧、浮肿、心下悸、胸胁支满等虚寒症，以及屡用它药治疗效果不佳者，用此方多验。盖老年肺癌多多阳气式微，气化失司，临床兼有痰热或伤阴之象。仍应治其本，以振奋肾阳为主，振奋虚惫之阳气。于年老体虚咳喘痰饮久发不愈者，尤为相宜。方中麻黄引经利肺定喘，附子益火温肾。配细辛直入少阴，强心利尿。细辛温化痰饮，止咳平喘。本例用此方，亦合温药各之之旨。必需指出的是：脉数、心率过速者，切忌此方，或慎用此方。本案例由于辨证入扣，故纳药切底，获桴鼓之效。

3、小青龙汤案

朱某，男，52岁。患者2004年5月始起咽喉作痒作呛，随之咳嗽频作，日渐加剧。伴胸闷气促，甚则如窒息状，痰咯白黏，入夜难以平卧。2005年6月起出现干咳少痰，胸闷，午后发热，周身乏力，曾投用大量抗生素、激素、支气管解痉剂及喷雾剂等治疗，效果不明显。经某结防所胸片查示：右下肺球形病灶。转院查治，作痰涂片发现癌细胞，又行支气管镜检并取活检，病理报为肺小细胞癌。患者不同意手术治疗，行3次化疗及胸部放射治疗，病情示见好转，且反复性咳嗽喘促，且越发越甚。

2006年6月21日突咳喘剧作，医始投射干麻黄汤未效。迁延数日后，延他医，初服红参，继服高丽参，后服人参精，历时10余日，病情逐日加重，邀余诊治。刻下观其形面如染，咳喘抬肩，端坐如钟，既不偏，又不能仰。神志尚清，语言断续，但吐字清晰。咳嗽倾频，时作干呕，痰涎较盛，量多、色白清稀。头面汗出如珠。其证确有垂危之势。但其脉四至，沉弦且紧，至数均匀和缓，似非绝证。遂投小青龙汤加减，处方：麻黄6g，桂枝9g，白芍12g，炙甘草6g，干姜6g，大枣15g，细辛3g，半夏9g，五味子12g，杏仁9g。上方服用，果然捷效，当晚喘咳嗽减半。2剂后呼吸平缓，汗出顿止，能平卧，并进饮食。时隔数日，咳喘虽转愈，但见下半身浮肿。继续投以牡蛎泽泻散。《伤寒论》经云：“大病之后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”。服3剂后肿消退。由于喘息日久，导致筋脉挛缩，加之汗出津伤，筋脉失养，病后两手掌及手指弯曲呈弓状，调理数月后逐渐恢复。

按：患者癌瘤袭肺虽久，但素体健壮，且精与神俱存。虽气短难言，但声音清晰，语言断续乃呼吸急促所致。虽汗自出，但仅见于面部，由口急而迫液外出，外气皮不固也。虽有恶寒，但四肢不甚冷，非真阳虚衰，应视为表证恶寒。频频咳嗽、干呕，不得卧，为水饮内停之疚。水停心下，胃气上逆则干呕。外寒内饮，壅塞于肺，致肺气失宣，肃降失常，痰气交阻而喘息咳嗽。其脉沉弦且紧，弦主痰饮，紧主寒，为痰饮之常脉。

《伤寒论》经文云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳；或渴，或利；或咳，或小便不利，少腹满或喘者，小青龙汤主之”。脉证相参甚相合。盖小青龙汤解表散寒，温肺化饮，为散寒逐饮之常用方剂。方内既有麻黄之发汗平喘，又有五味子、白芍之收敛，一开一合致散而肺气不伤。《伤寒论》原为表实无汗而兼内饮者设，可常用于微见汗出者佳。方内有五味子、白芍之酸敛作用，若见无汗而喘者肺气闭寒，五味子不可轻投。微汗出者肺气已开，酸收之品适宜。今患者头面部汗出淋滴，故减轻麻黄用量，加重五味子用量，以防发散太过之弊。加杏仁、桂枝以加速泻肺利水而平喘。加大枣平和诸药保护胃气。可见肺癌之咳不外虚实两端，然而虚实二证青白分明，显而易辨，常错综复杂，临证当机圆法活，方可收效。

本文转自《辽宁中医杂志》2007年第34卷第11期。作者 张霆