处方方法：开窍剂处方之法！！！

一、概说

开窍剂是在开窍法的指导下，以芳香开窍药为主组成，功能通关开窍、启闭醒神，治疗窍闭神昏证的一类方剂。因此，欲组成开窍剂，首先应对窍闭神昏证、开窍法，及开窍药的性效等有一深刻了解。

神志昏迷有闭、脱之分，开窍剂主要适用于邪实神昏之“闭证”，临床上以口噤、握拳、气色有神、声息粗鼾、脉搏有力为辨证依据。细言之，“闭证”神昏按其病因病机之不同，又有热闭和寒闭之分。

热闭证多由邪热内陷心包、痰浊蒙蔽心窍等原因引起，多见于热病邪热炽盛、中风、中暑、以及癫痫等病的发生发展过程中，临床上以高热、神昏谵语、或昏聩不语、舌蹇肢厥、舌质红绛为特征。

寒闭多由于寒湿痰浊内闭心包，以气机逆乱等原因引起，常见于中风、气厥、痰厥、中恶等病的发生发展过程中，临床以卒然昏倒、不省人事、唇青、牙关紧闭、痰涎壅盛、面白肢冷、苔白或白滑而腻、脉沉迟或滑为特征。针对这些病证，当以开窍法治之。

开窍法是通过芳香宣窍、启闭醒神，以治疗窍闭神昏证的一种治法。这种治法具体包括清热、解毒、祛痰、镇痉、安神、温通气机、散寒、活血、化湿等法。因此，开窍法实际上是芳香宣窍与上述诸法综合运用的一种方法。故可以认为《素问·至真要大论》：“寒者热之”，“热者寒之”，“客者除之”，“开之发之”等经文之旨，及成无己“十剂”中“宣可去壅”之论，均为开窍剂的立法依据。

由于神昏窍闭证的病因病机及临床表现有“热闭”与“寒闭”之分，故治法各异。热闭者，当遵“热者寒之”，“开之发之”之旨，采用“凉开法”治之；寒闭者，当遵“寒者热之”，及“开之发之”之旨，采用“温开法”治之。神昏窍闭证常兼痰、瘀、湿、气滞、肝风等，这些兼证在一定情况下还可以上升为主要矛盾，加重窍闭，此时，可分别与涤痰、祛痰、化湿、行气、熄风等法配合使用，组成涤痰开窍、活血开窍、化湿开窍、行气开窍、熄风开窍剂。

至于脱证之神志昏迷，以口开手撒、气色无神、声息微弱、肢冷自汗、二便失禁、脉微欲绝为辨证要点，其病属虚，由气虚阳虚外脱所致，不属于窍闭范畴，宜峻补元气，回阳救脱，禁用芳香开窍剂，以免耗伤元气，反使病情恶化。

开窍剂的性效，从总体来讲，多归于心经，皆其辛香走窜之性，皆可开窍醒神辟秽，治疗神昏窍闭之证。分而言之，则各有特点：

麝香开窍力强，寒闭热闭皆宜，并能活血散瘀，消肿止痛，为醒脑回苏之要药。

苏合香效同麝香而稍逊，开窍辟秽，并有良好的止痛作用。因其性味辛温，主要用于寒闭证，对于窍闭而兼疼痛者(如冠心病之心绞痛)，用之更宜。

安息香性平，开窍而又祛痰，主要用于痰热闭证。本品还具有行气活血之功，用于窍闭而并见心腹气痛证更宜。

冰片开窍之力不及麝香，兼清热止痛之效，主要用于热闭证。

樟脑辛热，开窍辟秽，并可利气散肿止痛，对于寒湿窍闭，而有脘腹胀痛者用之较宜。

蟾酥开窍力差，长于解毒消肿止痛。

石菖蒲辛温，开窍宁神，而兼化湿、豁痰、辟秽之效，用于湿浊蒙蔽清窍所致之神志昏乱，并兼见湿滞气塞疼痛者较妥。

明确上述开窍药之性效特点，对组成开窍剂大有裨益。

二、开窍剂处方原则

邪盛气实之“闭证”，是组成开窍剂的依据。组方时，首当辨清闭证的寒热属性。属热闭者，当以凉开法为指导，组成凉开剂；属寒闭者，当以温开法为指导，组成温开剂。继之，还需分辨兼证。若兼痰、瘀血、湿邪、寒凝气滞、肝风内动等，当分别与涤痰化浊、活血祛瘀、化湿、温通散寒、熄风止痉法配合使用。至于脱证神志昏迷，当用急救固脱法为宜，不可用开窍剂。正如喻嘉言曰：“若手撒、口开、遗尿等死证，急用(人)参附(子)峻补，间有生者。若牛黄、苏合(香)入口即毙”。若属阳明腑实之神志昏迷，治宜寒下法，作釜底抽薪之图，不可误用开窍剂，即使阳明腑实而兼邪陷心包，亦不可纯用开窍法，只可根据病情缓急，或先予开窍，或先投寒下，或开窍与寒下并用组方，才能恰到好处。

三、各类开窍剂处方法

(一)凉开剂处方法

凉开剂是由开窍药配伍清热解毒药为主组成，功能清热开窍，主治热闭证的一类方剂。此类方剂的组成，因主治证候及兼证(兼痰、瘀血、湿邪等)之不同，其侧重面亦有差别，若加细分，又可分为清心开窍、清热涤痰开窍、清热活血开窍、清热化湿开窍等，其处方方法各具特点。现分述于下：

(1)清心开窍剂处方法

清心开窍剂是由开窍药配伍清心解毒药或凉血镇痉为主组成，功能清心开窍，泄热解毒等，主治热毒内闭心包所致之神昏窍闭等的一类方剂。也可用于痰热卒中、小儿急惊风属于热闭证者。这类闭证，临床以高热、神昏谵语、抽搐、烦躁、舌绛脉数等为主要表现。处方以芳香开窍药配伍清心解毒药(如犀角、牛黄、黄连、栀子、羚羊角等)，及镇痉安神药(如朱砂、珍珠、金箔、磁石、玳瑁、琥珀等)三类药物复合组成。其中清心解毒之目的在于消除致病之因，开窍安神在于治疗神昏窍闭之证，二者相辅相成。但当根据证情之偏重为何，决定三类药物在一个处方中的主与次。如热盛者，当以清心解毒为主，开窍安神为辅，如牛黄清心丸，安宫牛黄丸；如窍闭神昏盛者，当以开窍为主，清热解毒为辅，方如至宝丹；如热甚气血两燔，肝风内动，症见高热、痉厥、神昏者，则以清热镇痉为主，开窍安神为辅，方如紫雪丹。

热陷心包，往往兼有痰浊，正如叶天士曰：“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”，出现痰壅气粗、脉滑等证。此际，当伍用清热化痰药，如胆(南)星、贝母、瓜蒌皮、天竹黄等，以助开窍醒神。

如热邪内陷，煎熬血液，使血液粘滞，运行不畅，形成瘀血阻络，闭塞心窍，症见口唇、爪甲青紫，舌紫暗、脉沉涩者，又当配用通瘀之品，如丹皮、赤芍、桃仁、红花、血竭、(穿)山甲等，组成清心化瘀开窍之剂，代表方如犀地清络饮(《重订通俗伤寒论》)，犀珀至宝丹(《重订广温热论》)。

如热陷心包，而兼大肠燥结，气营两燔，症兼腹满便秘、舌质绛而苔黄燥、甚则焦燥者，则腑实不去，邪无出路，其窍闭愈难开启，此时当与泻热通便药，如大黄、芒硝等相伍，清心开窍与攻下热结并施，代表方如牛黄承气汤。

(2)清热涤痰开窍剂处方法

清热涤痰开窍剂是以清热涤痰药与芳香开窍药为主组成，功能治疗痰热蒙蔽心窍之证的一类方剂。本类方剂与清心开窍剂的适应证、作用、组方之侧重面有所不同，即前者侧重于清热解毒，后者侧重于清热涤痰。组方时须根据痰与热的孰轻孰重和湿浊的多少选配药物。可用于湿热酿痰，蒙蔽清窍(此与热陷心包，兼有痰浊有根本区别)，以及小儿急惊、卒中等属于痰热内闭者，也可用作清心开窍的配合剂。临床以发热、热痰上壅、痰涎壅盛、喉间痰鸣、喘咳气急、烦躁神迷、或神识昏蒙、似清似寐、舌苔黄腻、脉濡数为辨证要点。处方以清热化痰药如天竹黄、陈胆(南)星、川贝(母)、竹沥、青礞石等，配合开窍药，如麝香、菖蒲、郁金等复合组成。如小儿回春丹，猴枣散(《上海市中药成药制剂规范》)，抱龙丸(《小儿药证直诀》)。

痰热内盛，亦可引动肝风，形成风痰上扰，痉厥抽搐，严重者尚可危及生命，故本类方剂中常兼用熄风止痉之品，如钩藤、天麻、羚羊角、全虫(蝎)、白僵蚕等，使清热涤痰与熄风止痉相辅而行。又痰为湿所聚，浊热湿邪内盛，阻滞气分，郁蒸不解，是酿生痰浊，蒙蔽心窍的直接原因。湿不去则痰终不除，故如湿浊盛者须配伍清热利湿之品，如滑石、(薏)苡仁、通草、(白)蔻仁、栀子、竹叶等，以导湿浊外泄，代表方剂如菖蒲郁金汤。

【临床实践举例】

例一：陈⨯⨯，男，80岁。发热时重时轻，曾服治感冒之剂，半月来未能好转。因其年老体衰，缠绵已十六日，昨日高烧昏迷、体温38.9℃，大便4～5日未行，切诊两脉弦滑而数、关尺有力、舌苔老黄根厚，一派温热内陷，阳明腑实之象。虽年以杖朝，而邪热腑实内聚，日久津液已伤，必须通腑泻热，开郁展气，佐以生津之法。仿牛黄承气汤，处方：(白)僵蚕9g、蝉衣6g、(片)姜黄6g、前胡3g、杏仁9g、元参24g、竹叶3g、生大黄粉1.5g分二次药冲下、安宫牛黄丸1丸分化服。二付，以大便得通即停药。连服二剂之后，昨日大便畅通一次，今晨小汗、身热已退至37.1℃、神志已清、小便短黄、夜寐甚安，两脉已起、中取弦滑、数象已退，舌苔黄而不老、质红较前有液。老年温病，阳明腑实，气机不通，连服牛黄承气，大便通而神志开，再以甘寒增液，益气通幽之法，终以调理中焦而愈。(《温病纵横》，赵绍琴、胡定邦、刘景源编，人民卫生出版社，1982年8月版，167页)

例二：李⨯⨯，女，3岁。神志出现昏迷、不能吞咽、汗出不彻、两目上吊、双臂抖动、腹微满、大便日二次、足微凉、脉右浮数、左弦数、舌质淡红、苔白腻微黄。属暑湿内闭，清窍蒙蔽，治宜通畅开闭：处方：薏苡仁12g、杏仁6g、白蔻仁3g、法半夏6g、厚朴7.5g、滑石12g(布包煎)、白通草4.5g、淡竹叶4.5g、鲜藿香3g、香木瓜3g、局方至宝丹半丸(分冲)。水煎取250毫升，每次服50毫升，三小时服一次。第二日复诊，药后汗出较彻、次日体温下降至37.6℃、目珠上吊消失、已能转动、吞咽动作恢复、神志渐清、小便等已不失禁。原方去藿香、竹叶，加酒(黄)芩8分、茵陈9g、陈皮4.5g、生谷芽12g。药后三天，全身潮汗未断、头身布满痱疹、眼睑微肿、神志清醒、但仍嗜睡、舌苔渐化、二便正常、体温正常、神经反射亦正常，继以清热和胃，调理善后，痊愈出院。(《蒲辅周医案》，高辉远等整理，中医研究院委员会主编，人民卫生出版社，1975年1月版，90页)

按：前二例昏迷患者，皆为“热闭”证。然例一系热陷心包，兼有腑实证，故仿吴鞠通牛黄承气汤之意而用之，效若桴鼓。赵绍琴氏等认为：“临床上凡高热昏迷便秘者，清热开窍之中一定要佐以通便之品”，这是因为阳明燥结，热壅神明，若胃中燥屎一去，邪热一清，神志自然得开。以通便治疗昏迷是很重要的一法。例二昏迷是由湿热(湿重于热)蒙蔽心包所致，故治法与例一有别，治宜芳香化湿，清热开窍，方用三仁汤芳香淡渗，通阳利湿，兼用至宝丹清热开窍，辨证既明，用药亦精当，故取效甚捷。此二例虽皆用凉开法而获全功，但组方法度同中有异：例一是清心开窍与泻热通腑的配伍形式；例二是通阳利湿与清心开窍的配伍形式。

(二)温通开窍剂处方法

温通开窍剂，是以芳香开窍药与辛温行气解郁药为主组成，功能温通气机、开窍解郁、辟秽化浊，治疗痰浊或秽浊之气，内闭心包，气机逆乱所致之窍闭神昏，性属寒闭的一类方剂。此类闭证常见于中风、气厥、痰厥、中恶等病，以卒然昏仆、不省人事、牙关紧闭、痰涎上涌、神昏瞀闷、霍乱吐泻、肢冷面白、苔白滑腻、脉迟为临床特点。组方时常以芳香开窍药与辛温行气药(如丁香、沉香、檀香、木香)相配而成。代表方如苏合香丸。

寒凝则气滞，气滞则影响血与水的运行，形成痰浊及瘀血，此际，除用开窍、辛温行气外，还需要配用温化寒痰药(如天南星、半夏、桂心、乌头等)，或活血化瘀药(如丹皮、乳香、桃仁、红花等)以为辅佐，代表方如天南星散、冠心苏合丸。

寒湿之邪阻滞气机，除蒙蔽心窍外，亦可导致心腹胀痛、吐泻交作，此际，在芳香开窍的同时，尚须配伍化湿行气止痛之品，如苍白术、厚朴等，以兼顾之。代表方如十香丸(《圣济总录》)、蟾酥丸(《集验简易良方》)。

窍闭又有痰，“气顺则痰消”，“气化则湿化”，故于化痰开窍之中酌配理气降气之品，如陈皮、枳实等，加强化痰开窍的作用，亦在所必须。代表方如涤痰汤。

若寒湿痰浊阻闭而挟风气内动，痉厥抽搐者，可选加熄风止痉之品，如天麻、全蝎、(白)僵蚕等，组成熄风化痰开窍剂，代表方如定痫丸，天南星散。

【临床实践举例】

例一：大怒之后，即胸脘作痛，痛极则喜笑不能自禁止，笑极则厥，厥则人事不知、牙关拘紧、四肢逆冷、逾时而苏、日发十余次、脉沉弦似伏、苔薄腻。处方：川郁金、合欢皮、金铃子、玄胡索、朱茯神、炙远志、青龙齿、沉香片、春砂仁、陈皮、煅瓦楞(子)、金器、苏合香丸。(《清代名医医案精华·丁甘仁医案》，秦伯未编纂，上海科技出版社，1983年11月版，587页)

例二：气虚多痰之体，加以劳顿掣动阳气，致阳气挟痰上升，清旷之区，灵明之府，悉为浊邪弥漫，以致神情呆顿、迷沉多睡、右手足运行不利、口眼[口+呙]斜、脉弦而滑、苔白质腻。处方：制半夏、枳实、广橘红、广郁金、菖蒲、赤白(茯)苓、炒远志、白僵蚕、白蒺藜、制南星、人参再造丸。(《张聿青医案》)

按：上两例患者，例一系郁怒伤肝，足厥阴之逆气自下而上，累及手厥阴经，所致之气闭而厥，偏寒型，不通则痛，其证疼痛较剧。治当疏通气机，以泄厥阴，辅以止痛止厥，待气通痛止，其窍可开。故方用苏合香丸、郁金、砂仁、陈皮、沉香以温通气机，化浊开窍醒脑；配入金铃子散行气止痛；佐以龙齿、金器、远志等镇心安神，组方法度严谨，体现了温通开窍与行气止痛相配伍的形式。例二系肝风挟痰，阻于心脾之络的类中风，偏于湿痰型，故宜先开窍涤痰。方用涤痰汤，燥湿涤痰开窍；人参再造丸、白僵蚕、白蒺藜舒筋活血，祛风化痰，组方甚是周到，体现了开窍与燥湿涤痰，活血祛风相配伍的形式。

四、组成开窍剂应注意的事项

(一)掌握开窍剂的配伍用法

开窍药是组成开窍剂的基础药物，虽然能开窍醒神，治疗神昏窍闭之证，但随着配伍不同，其功效亦随之而变，掌握开窍药的配伍特点，对组成开窍剂意义非浅。具体配伍是：

麝香：配牛黄、犀角，清热定惊，豁痰开窍；配苏合香、丁香，温通开窍；配血竭、乳香，散瘀止痛效力更强；配肉桂，催生下胎；配雄黄，解毒消痈，敛疮止痛。

冰片：配麝香，开窍醒神，功效显著；配硼砂，敛疮止痛；配牛黄、黄连、黄芩，清热止痛。

苏合香：配丁香、檀香、沉香、安息香，开窍辟秽，行气开郁止痛；配伍乳香，开窍活血止痛。

石菖蒲：配郁金，开窍解郁，清心醒神；配蝉蜕，开耳窍及咽窍；配吴茱萸、香附，和中辟秽；配石莲子、人参，开胃进食；配厚朴、陈皮，健脾胃，化湿宽中；配远志，交通心肾，安神。

(二)注意开窍药的剂量与服法

开窍药大多辛香走窜，作用较强，易泄人元气，用量应当严格掌握。一般用量均很小，如麝香内服每次一厘至五厘，苏合香内服每次一分至三分，且只可暂用，不宜久服。内服只宜配入丸、散剂，不宜入煎剂，以便保护药性，免致药性降低。开窍剂剂型皆为丸散剂，便于急救时采用。服用时多用温开水化服或冲服，不宜加热煎煮，以免影响药效。昏迷不能开口者，采用鼻饲法。

(三)辨清神志昏迷的闭证、脱证及寒热属性

神志昏迷不尽见于闭证，也可见于脱证。但开窍剂只宜于邪盛气实之闭证，不可用于脱证。故组成开窍剂，首当辨清闭证与脱证，以及闭证的性质(寒、热)，这是组成开窍剂的依据。此外，还当辨清兼夹邪气之有无(如兼表、里、实、痰、湿邪等)、正气之强弱，据此分别配以相应药物。

(四)注意开窍剂的使用禁忌

温开剂，如苏合香丸，只宜于寒闭实证。若脱证，热闭证均非所宜；凉开剂，如至宝丹，只宜于热闭证，若脱证，寒闭证均非所宜。

开窍剂多为芳香辛燥之品，有耗阴劫液之弊。故凡中风昏厥，由于肝阳上亢所致的不宜用。辛香走窜之品有碍胎元，故孕妇慎用开窍剂。

本文来自：何伦、顿宝生《处方纲要》