李成卫:沈绍功教授治疗恶性肿瘤验方与验案(七)
出处:《沈绍功医案精选》
本文作者:李成卫
16.胶 质 瘤
案①痰浊蒙窍 瘀阻脑络
于右,30岁,居住北京大学宿舍;2004年1月16日初诊(小寒)
病史:脑胶质瘤术后2周。2003年12月患者以右侧肢体不利就诊,脑CT提示;左放射冠区见3cm×2.7cm肿物,行开颅手术,术后病理为脑胶质瘤高分化,临床分期Ⅰa期。
刻下症:头晕目眩,耳鸣耳聋,眼胀不适,唇舌麻木,右侧下肢活动不利。
检查:右侧肢体肌力II°;舌暗红,有瘀斑,苔黄腻,脉弦滑。
辨证:患者目眩、耳鸣,为痰浊上蒙清窍之象;偏枯之患,苔腻瘀斑,脉象弦滑,是痰瘀阻络之征;高颠之上,惟风可到,风痰扰动,而见头晕、唇舌麻木。其病位在肝,证属痰瘀风扰。
诊断:眩晕;痰浊蒙窍,瘀阻脑络证。脑胶质瘤术后。
治法:祛痰化瘀,升清降浊。《医宗金鉴》芎麻汤合《三因方》温胆汤化裁。
处方:
茵陈后下15g 泽泻10g 竹茹10g 枳壳10g
云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g
川芎10g 天麻10g 三七粉(冲)3g 丹参30g
草决明30g 生牡蛎30g 野菊10g 牛膝10g
地龙10g
结果:上方每日1剂,水煎分2次服。连服2周,患者头晕舌麻、耳鸣目胀减轻,自觉右侧下肢逐渐有力。其舌仍红,有瘀斑,苔黄腻,痰瘀减而未去,守前法,祛痰加生龙骨30g,海蛤壳30g及清半夏10g,白术10g;化瘀加当归10g,赤芍10g,丹皮10g,生山楂15g;升清加葛根10g,白菊10g;降浊加莱菔子15g,全瓜蒌30g及生苡仁10g,白花蛇舌草30g;扶正托毒加生黄芪10g,仙鹤草10g;暑季化暑湿加藿香10g或鲜荷叶包煎六一散30g。加减连续服用6个月,患者偶有头晕,微有耳聋,右侧下肢有力,右侧肢体肌力IVO,可以独立行走;观其舌淡红,苔薄黄,脉沉细,已呈肝肾亏虚、水不涵木之象,改用杞菊地黄汤滋补肝肾,佐川芎10g,天麻10g,葛根10g升清阳,草决明30g,白花蛇舌草30g,川牛膝15g降浊阴,丹参30g,生山楂15g化瘀。治疗6个月,CT复查未见瘤灶复发,患者活动如常。
按语:此胶质瘤病案,属痰瘀风扰为患,治在祛痰瘀而复升降,理气血而驱肝风。方芎麻汤升清阳而驱肝风,合温胆汤祛痰,加茵陈、泽泻及草决明、生牡蛎降浊阴而引邪外出;三七粉、丹参、牛膝、地龙化瘀通络,与芎麻汤合则有升降气血之功。其中特殊用药,一为川芎,合天麻而驱风,配丹参而化瘀,伍牛膝而理血之升降;一为生牡蛎,助温胆祛顽痰,辅草决明降浊气;一为地龙,入脑通络熄风,走表而除顽麻。先则抓住痰、瘀、风三因,继则扣住水不涵木。沈师治脑瘤颇重升清降浊,认为痰瘀蒙窍,只有恢复升降之职,方能祛痰化瘀,实为取效的经验之谈。
17.垂 体 瘤
案①肾精不足 瘀毒上阻
赵右,26岁,居住青岛李仑;2003年11月14日初诊(立冬)
病史:患者头晕、头痛1周就诊某医院,脑CT示:脑垂体瘤,直径0.9厘米。
刻下症:头痛头晕,耳鸣目眩,心烦心悸,失眠健忘,腰痛乏力,大便干结,月经15天一行,量少色淡,经前两乳胀痛,体重增加。
检查:两侧乳腺增生,可扪及枣核大肿块各2枚;舌淡红,边有瘀斑,苔薄黄,脉沉细小数。
辨证:患者腰痛、苔薄黄、脉沉细,为肾虚之象,而头痛头晕、耳鸣目眩、经少乳胀,舌有瘀斑,则是肾精不得上荣且夹血瘀阻络之征;心烦心悸、失眠健忘,是肾阴不足,心火独旺;月经先期、色淡必由肾精虚而化血无源导致。其病在肾,证属精亏血瘀。
诊断:头痛;肾精不足,瘀毒上阻证。脑垂体瘤。
治法:调补肾精,升清化瘀。《袖珍方》金铃子散合《医级》杞菊地黄汤化裁。
处方:
枸杞子10g 白菊10g 生地10g 当归10g
菖蒲10g 郁金10g 生杜仲10g 桑寄生10g
川芎10g 天麻10g 川楝子10g 元胡10g
葛根10g 草决明30g 丹参30g 白花蛇舌草30g
结果:上方每日1剂,水煎分2次服。连服4周,患者头痛、耳鸣、心悸明显减轻,月经仍15天一行,量少色淡,经前乳胀已缓;观其舌淡红,有瘀斑,苔薄黄,依旧为肾水亏虚,瘀毒阻络,于前方加大散结之力,配炒橘核15g,公英10g,夏枯草10g,生牡蛎30g,山慈菇10g,佐温润肾阳之蛇床子10g,菟丝子10g,川断15g,阳中求阴,及化瘀之泽兰10g,赤芍10g,丹皮10g,生山楂15g。连续治疗10个月,患者仅偶有头痛,耳鸣、心悸等症已无,月经由半月一次,恢复至1月一次,查乳腺增生已消失,CT检查:垂体瘤直径减为0.3厘米。原方配药粉,装入一号胶囊,每次10粒,每日3次,患者已经恢复正常工作,仍在门诊服药随访中。
按语:脑垂体瘤和胶质瘤,一般从活血化瘀、软坚散结论治。但沈师认为,本案治疗,关键在辨证,纵有瘀阻之实,但其本在肾精不足、髓海空虚,治疗大法当为补益肝肾。肝经循巅顶,又高巅之上,惟风可到,故平肝风也是常用佐助之法。因此,杞菊地黄汤最为切证。调补肾精为主法,杜仲、寄生、蛇床、菟丝阳中求阴为辅助,再配升清的川芎、天麻、葛根,化瘀的丹参、丹皮、赤芍、山楂,“是谓至治”。特殊用药有四:一是草决明、夏枯草,合入芎麻汤可平肝阳;二是泽兰活血化瘀又可调经;三是山慈菇、炒橘核通络散结,为脑瘤和增生的双顾妙药;四是川芎,既可化瘀又可引药入脑窍和乳络,最后以丸药缓图,巩固疗效,投药年余,瘤小,经调,增生消失,乃事半功倍,显示辨证论治之优势。
案②痰浊蒙窍 瘀阻络脉
胡妇,46岁,居住北京燕沙;2003年4月11日初诊(清明)
病史:脑垂体瘤术后1个月。患者因头晕头痛3个月就诊某医院,经头部磁共振检查诊断为脑垂体瘤,放射外科γ-刀治疗切除。
刻下症:头晕头痛,胃痛泛酸,纳谷不香,胸闷气短,心痛及背,畏寒肢冷。
检查:血压:90/60mmHg;心电图:ST段低平;舌紫暗,苔黄腻,脉沉滑。
辨证:患者脘痛纳差、苔腻,为痰浊中阻之象;头晕、胸闷,是痰浊蒙蔽清窍、阻痹胸阳之征;头痛、心痛、舌紫,则由瘀阻脑络、心络导致;畏寒肢冷,是痰瘀阻痹,卫阳不温四末。其病位在脾与心,证属浊蒙清窍、瘀痹阳气。
诊断:眩晕胸痹;痰浊蒙窍,瘀阻络脉证。脑垂体瘤术后;冠心病。
治法:祛痰降浊,化瘀通阳。《金匮要略》桂枝龙牡汤合《三因方》温胆汤化裁。
处方:
茵陈15g后下 泽泻10g 竹茹10g 枳壳10g
云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g
桂枝10g 生白芍10g 生牡蛎30g 生龙骨30g
莱菔子10g 川芎10g 葛根10g 白菊花10g
结果:上方每日1剂,水煎分2次服。连服2周,患者头晕头痛、胃痛及心痛、胸闷均见减轻,畏寒已无,纳食增加,背颈发紧,大便干结,舌质红,边有瘀斑,苔黄腻,脉沉细小数。此为痰瘀化热,前方去桂枝龙牡汤,加草决明30g,白菊花10g,当归10g,润肠通便;川楝子10g,元胡10g,止痛;夏枯草10g,丹参30g,天麻10g,清肝凉血熄风。连续服用3个月,患者胃痛、胸闷、心绞痛已消除,纳谷已香,现偶头晕头痛,腰痠乏力,二便通调,舌淡红,苔薄黄,脉沉细,此为痰瘀渐除,肾虚证显,改用杞菊地黄汤滋肾水,佐川芎10g,天麻10g,葛根10g升清阳,全瓜蒌30g,薤白30g祛痰降浊,合丹参30g,生山楂15g化瘀而通胸痹。治疗6个月,脑部CT复查未见瘤灶复发,心电图复查:大致正常,患者饮食活动如常。
按语:此脑垂体瘤案,为痰瘀阻痹导致清窍壅塞而阳郁不伸,其治疗重在祛痰浊、升清阳而宣痹阻。祛痰浊,温胆汤为主方,加茵陈、泽泻、莱菔子利二便而加强降浊之力,利于痰瘀之去;升清阳,佐川芎、葛根、白菊花活血驱风;宣痹阻,用桂枝龙牡汤,取其通心阳以除胸痹、和营卫而暖肢体之功。《素问·刺禁论篇》云:“心部于表”,心阳通则肌表自温;《难经·十四难》曰:“损其心者,调其荣卫”,荣卫调则心损可复。此为桂枝龙牡汤同治胸痹、畏寒之义。然其要在合于之温胆汤中,以祛痰浊、复气化为前提,要重用渗利之品,如茵陈、泽泻类,此为叶天士《温热论》云“通阳不在温而在利小便”之义。
共治疗1年半,脑垂体瘤未复发,冠心病好转,同为脑垂体瘤,但证类有异,治法当别,此案痰瘀同治,前案调肾平肝,由于辨证确当,方证相应,方能获效。足见沈师重证轻病,辨证为准之灼见。