69岁股骨颈骨折4年后没有坏死......

股骨颈骨折是胯（髋）部常见骨折，患者涉及各个年龄段：儿童、青少年、成年、老年。临床根据骨折部位、移位程度、年龄、生活需求，确定相应的治疗方法：卧床、牵引、空心钉固定、外支架固定、钉板固定、髓内钉固定、人工关节置换等。

一般而言，年轻人优先考虑内固定手术，老年人则直接行关节置换。但很多特殊的病例，则不按常规出牌，需要根据病人的实际情况进行考虑适合的治疗方法。

关于股骨颈骨折的病因病机、治疗选择，本号做过专题阐述，点击链接查看：股骨颈骨折注定要人工关节置换？

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今天介绍的是一位高龄股骨颈骨折，无移位、未手术、不坏死，一起来看看：

男性，69岁，摔伤致左髋部疼痛、活动受限，MRI检查如下：

白色区域代表骨折端的出血水肿

其中的黑线代表骨折线

进一步CT检查：

黄色箭头所示即为骨折线

（可双侧对比）

等等，骨折不是骨头断开了吗？就像下面的这种：

复杂的髋部骨折，

选择治疗方法令人纠结

没错，上方CT动图中，黄色箭头所指的白色线条（密度增高线）即为骨折线。

嵌插骨折的原理是这样：

根据骨折的稳定程度分为两类：

稳定性骨折，是指骨折端不易移位和复位后不易再发生移位的骨折。如压缩性骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横行骨折、裂缝骨折等。

不稳定性骨折，是指骨折端移位和复位后容易再移位的骨折，像楔形骨折、螺旋形骨折和粉碎骨折。

本案，

患者为老年人，

骨折外力较小，

理论上讲，股骨颈局部骨质疏松，

外力不足以引起骨折移位，反而造成了局部骨质压缩（骨密度变高）——嵌插骨折，所以出现了一个奇怪现象，即“MRI显示一条黑线，而CT则显示一条白线”。

骨折后4个月，复查CT：

原来骨折部位的“白线”消失

证明骨折愈合、骨重建完成

4年后，患者因为伤侧髋部出现疼痛，再次来院就诊，复查MRI如下：

股骨近端无明显骨髓水肿、股骨头坏死

为什么出现疼痛呢？

我们可以发现双侧髋臼缘可见一白色圆形信号：髋臼顶囊肿——关节退行性改变的信号。是疼痛原因吗？

患者的功能如下：

患者行走后疼痛，下蹲略受限

结合患者的症状体征进行判断，推测疼痛的原因是盂唇损伤或骨性关节炎；

其实，老年人哪有盂唇不损伤的呢？

盂唇在年轻时非常柔软，就像挡风玻璃前刚刚更换的雨刷，在玻璃上滑动是非常安静、且除水效果非常好；到中年以后，盂唇逐渐变硬，甚至在运动（跑步、瑜伽、深蹲）之后出现损伤或撕裂；老年以后，盂唇一般出现了硬化或钙化，也就是通常说的骨刺，这个时候相当于2~3年的雨刷，刮雨水的时候，玻璃上会发出难听的声音。

重新拍摄骨盆X线片是很有必要的：

正位X线片无明显病变，蛙位片对比可见左侧髋关节间隙“真空征”，与临床症状进行比对，确定疼痛的根源在于此——关节软骨退变，即创伤后关节炎。

至于髋臼边缘的囊性变，既不是肿瘤，也是不疼痛的原因，对照一下：

如果该囊性变不发生明显变化，可以不用药物治疗——吃药无效；

如果关节间隙变窄+囊性变扩大，可以考虑关节置换；

反之，仅囊性变扩大，而关节间隙正常，则可以考虑植骨，点击查看：股骨头好好的，臼顶出现空洞：髋关节炎早期如何取舍？

患者听从我们的建议，进行了关节内注射玻璃酸钠：

注射后即出现疼痛改善

几点思考

1.无移位股骨颈骨折的治疗选择

股骨颈无移位骨折通常表现为骨折端裂缝或者嵌插，但股骨颈大部分皮质是完整的。治疗通常有两大类，也是一直很有争议的：站在医生的角度，通常选择经皮空心钉固定，便于早期活动，同时减少卧床并发症；站在病人的角度，往往更倾向于选择保守治疗，毕竟没有断开嘛！

43岁，股骨颈无移位骨折未治疗，

坐轮椅1个月后不幸错位

笔者的观点，如果股骨颈骨折错位的风险比较小，病人有很好的依从性，能够很好的预防血栓等卧床并发症，可以考虑保守治疗，就像本案一样；否则，应尽早手术，以免骨折移位、股骨头坏死，走上关节置换的路子。

2.股骨颈骨折没有发生坏死的原因

骨折线位于股骨颈内下方，没有伤及股骨头的主要血管，且关节腔内有大量积血，对上支持带动脉的影响较小，患者本身有良好的拄拐保护的自觉性，所以既能够保证骨折愈合，又没有发生骨坏死。

股骨颈骨折是否会股骨头坏死要看运气

3.股骨颈骨折发生骨性关节炎的原因

两个方面：第一，老年人本身软骨质量变差，逐渐出现退变是生理性的；第二，股骨颈骨折以后多多少少影响了股骨头的血供，尤其是对负重区软骨下血管构成了一定的影响，造成软骨的营养变差。

软骨与软骨下骨的迂回血管提供软骨营养来源

关节软骨退变示意图

4.骨性关节炎为什么吃药效果不咋地？

骨性关节炎是人体衰老的一个表现，就像人年龄大了会有白头发、有皱纹一个道理，口服药物吸收、到达软骨部位需要很长时间，临床上极难见到效果特别好的病人。关节内注射Prp成本高、技术门槛高，而注射玻璃酸钠成本低、疗效好、维持时间长（髋关节腔较膝关节明显狭小，单次注射即能维持数月时间，不需要每周反复注射）。

髋关节盂唇封闭性能测试

盂唇色泽不均(退变)，图源：Marc J. Philippon

股骨头坏死患者X线、MRI、术中对照

（建议点击放大后观看）