「松山医话医案」面对无法纠正的贫血中医笑了
松山医案
01基本信息
小孟，17岁女性，身高157厘米、体重52公斤；四川省会东县嘎吉镇人，现居于四川省西昌市老西门街，超市收银员；2018年确诊“再生障碍性贫血（简称再障）”时年龄15岁。
在”再障”确诊以后的两年，反复鼻腔出血、月经量多次出血不止，在持续月经出血、再障引起的造血功能低下双重打击下导致了重度贫血。在两年多的治疗中坚持单纯的西药治疗而且规范符合国际标准和医学指南的要求下，病情完全没有什么改善，年纪轻轻就需要靠输血维持生命、靠输血小板缓解急性的或者严重的出血风险，看似小孟就要在西药治疗无效、输血维持生命中渡日而痛苦万分之时，情况竟然有了奇迹般的转机。
2020年8月，距离小孟的再障确诊、治疗2年之际，在当地一位好心的年轻西医大夫建议下，开始抱着侥幸的心理偿试中药的治疗，自从服用中药后再也没输血输血小板，贫血状态、出血风险解除，两年无效、但副反应很多的环孢素+再造生血胶囊也停药了，病情基本康复，在近期的复诊中，原来需要输血才能纠正的重度贫血，近期的复诊显示血红蛋白已经139个单位了属健康成人的水平，血小板虽改善不明显但也明显降低了出血风险，实现了从个位血小板上升到39个单位的水平。
02发病诊治经过
2018年07月13日，无缘无故鼻腔流血不止、鼻血从鼻腔倒流至口腔，最后是在医院用棉纱填塞了鼻腔才止住鼻血。同时，月经期间伴有每天的大量月经出血不止，原先经期日透巾为3-4张也增加到每天最多10张，还伴大量血块。凉山州某医院检查结果为：血小板1个单位（正常为100单位以上），极易引起大出血、颅内出血；血色素为57个单位的重度贫血状态（正常女性应该111个单位以上），医院立即下了病危通知书。经住院输血、输小板的治疗才稳定病情，随即的骨髓检查结果诊断为“再障”，
2018-07-22骨髓活检报告
2018-07入院记录
2018-07凉山某院出院记录
小孟被告知会花很多钱还不一定效果好，随后进行了两年效果并不理想的免疫抑制治疗。
再障病名的全称是“再生障碍性贫血”，意思是骨髓这个血液的制造器官不能造血、生血，不能生成红细胞会起贫血，不能生成血小板会引起出血。严重失血+严重造血的双打击下会出现重度贫血，严重血小板容易导致大出血。
2018-07慢病证明
再障的西药基本很少还效果不一定好，不过就是环孢素、雄激素、ATG的治疗方案，但治疗效果因人而异。此外，某些西医大夫也给患者开具中成药比如小孟的“再造生血胶囊”。
03病情复发加重
1、第二次住院治疗：
2019年1月，小孟再发鼻血不止而在攀枝花市某医院第二次住院，复查骨髓和血常规后仍然确定属于“再障”而没有其它疾病的可能，
2019-02-15骨髓涂片报告
继续第一次住院时的用药：环孢素+再造生血胶囊+复方皂矾丸，后两种均为中成药，说明了西医大夫加大了对其并不知晓的中药、中成药的用药力度，应该是考虑到中药的治疗或许必不可少。遗憾的是，没有学习过中医的西医是如何应用中成药的呢，这个不得而知，或许自认为简单、或许希望瞎猫撞死耗子般。因为再次重度贫血、持续月经量多（日透巾约6-7张）而出血风险大增，仍然输血、输血小板缓解病情，较初次发病时略少。
2019-01-03入院记录
缓解危急的治标之法虽是西医常用手段，但后续疗效的确太差而没有给小孟带来实质性的获益。病情稳定后刚出院仅1月，血小板就立马降低到治疗前的个位数水平，反复发生的严重贫血使人头晕眼花周身乏力，数月的治疗终点回到起点还看不到希望。
2019-01出院记录
2、第三次住院治疗：2019年4月的第三次住院也同样是上两次住院治疗的翻版，血小板降到个位数而月经量大、鼻血量大血流不止，多种原因导致贫血反复加重致重度贫血。再次于凉山州某医院住院治疗，之前的药物治疗方案没什么变化，同样的在输注血小板纠正出血、输注红细胞纠正贫血之后好转出院，出院继续口服环孢素+再造血胶，再也没有其它药物选择，患者和家属都很忧虑什么时候是个尽头。
之后的几个月，在定期检查与盼望中发现，每次血小板的数量都很低，毫无治疗起色而心情十分沮丧，担心治不好还花钱很多拖累了家人，也无心学习成绩下滑没考上高中，家休养吃药中也时有家人的不满。后来通过网络的查询了解到中医药对部分再障有效甚至完全康复。这才给她提供了一条新的治疗思路，此时凉山州一位年轻医师也推荐小孟吃中药，于是才有了治疗上的转机。
04治疗重获转机
1、调整既往方案：2020年8月26日，第一次就诊于成都中医药大学附属医院刘松山主任医师的门诊时，因为没有什么其它更好的方案，小孟仍然坚持没什么疗效的“环孢素+再造生血胶囊”方案。查询了初诊再障时的血常规、血色素、血小板水平，服用环孢素的初始时间和全部用药时间；分析了就诊前血色素的水平和输血频率、输血总量、输血周期之后认为：服用环孢素3个月以上基本没效，继续服用接近2年仍然没效，基本说明该药无效。对于再障的疗效判定最关键的指标应该是有没有反复输血、输血有没有减少。分析发现小孟的贫血纠正并不理想，三次住院都是严重贫血和出血，由于没有什么特别用药基本一成不变地使用“环孢素+再造生血胶囊”组合，这才周到怀疑该组合的疗效，于是首先停用再造生血胶囊，环孢素逐步减量：每十天减量一颗，减量过程中观察有无贫血的加重和输血的增加，结果发现减停环孢素并没有对贫血造成影响，说明了之前西医大夫告知不能停用环孢素的说法有些绝对了。
2、中医辨证施治：中医经典理论认为：“肾主骨生髓”，意思是说通过中医的补肾方法，能够实现对于中医各种“髓”的补充和功能增强，比如脑髓、精髓、骨髓等等功能的改善，于是以补益肝肾、填精补髓为主的治疗方法就成为了小孟再障中医治疗的主要思路，在此基础之上进行一定程度的针对小孟的个体化中药治疗，时而活血化瘀、时而健脾益肾、时而益气养阴、时而气血双补、时而调和脾胃。我们欣喜地看到，代表再障治疗中最为关键的核心指标：血红蛋白（老百姓称为血色素）呈直线上升的状态，根本没有什么一波三折的说法和走势：2020年10月3号为61个单位（克/升）、2020年12月19号为104个单位、2021年2月6号为111个单位、2021年3月25号为127个单位、2021年5月19号为127个单位、2021年7月22号为139个单位，可以说血红蛋白完全恢复了正常。
血红蛋白变化趋势图
血小板的恢复比较困难，2020年10月3号的血小板为11个单位，至2021年7月血小板为39个单位。虽然没有象血红蛋白（血色素）那样大幅上扬、恢复正常，但是也已经有了不起的成就：由之前频繁输注血小板救命防范大出血相比，目前已经是完全脱离了任何出血的风险，甚至可以做一些小手术也是安全的。
血小板变化趋势图
血常规报告
2019-01-03
2020-07-04
2021-03-25
2021-05-19
2020-05-23
2021-07-22
肝功能
2021-02-06
2021-03-25
2021-05-19
2021-07-22
目前的中医药治疗仍然在继续中，小孟的工作、生活也早已恢复正常，希望小孟能够早日完全康复，在中医药的帮助下获得一个健康幸福的人生。
中药处方
最近一次就诊记录
05分析总结讨论
1、再生障碍性贫血属于骨髓造血器官受到损伤而不能生血、造血的疾病，典型的表现是贫血严重而头晕乏力、周身没劲，血小板严重减少而皮肤瘀青、多部位出血甚至大出血，白细胞严重减少出现抵抗力严重下降而肺部、胃肠道、皮肤等多部位严重感染甚至高热发烧。再障的诊断并不困难但是治疗却差别很大，虽然有国际公认的标准用药环孢素的免疫治疗，但这只代表环孢素的应用达成了国际共识却不代表都能取得效果，相当一部分再障患者应用国际上公认的环孢素是没有效果的，其判断的标准就是3个月以上的环孢素治疗并不能纠正贫血、血小板减少和白细胞的减少，小孟即属此情况，其所用周期甚至达到了两年；从诊断之初的2018年8月初到结束西药环孢素的应用的2020年9月2号开始吃中药为止，贫血并没有明显纠正，仍然和发病前血红蛋白差不多为60个单位左右，血小板也没有任何改善仍为个位数。近期血红蛋白已恢复到139个单位，说明中药的疗效明显而肯定。图中看出，中药介入是2020年9月2号，1个月后的10月3号检查贫血没有改善仍为63个单位相差不大，但是从2020年12月开始，血红蛋白发生了突飞猛进的效果，此后就一路攀升恢复了正常；血小板的恢复是再障治疗的一个难点，最佳恢复时间越早越好，通常是发病的半年以内不超过1年的时间，因此近期能够恢复到39左右的水平也是相当不错，至少降低的大出血风险。
2、再障是中医治疗的优势病种，之所以国际标准的免疫治疗用药环孢素无效，也正说明了从现代西医的认识上理解和治疗再障是有不足和欠缺的。从临床我们也发现，环孢素治疗无效的再障患者还不少，从中医院的血液科的就诊情况来看，门诊有大量的环孢素治疗失败、治疗无效的再障患者，在接受的中药治疗以后，部分患者的病情有了好转甚至恢复了很多，有的减少了输血、有的降低了出血风险而出血减少减轻、有的甚至完全停止输血而走向康复。这些经过单纯西药治疗失败的患者在接受中医药治疗后不少都出现了转机，他们当中，有的再障患者病程数年、十数年、数十年的都有，病程最久的一位女性患者从18岁断断续续吃环孢素到60岁，仍然没有摆脱输血的困境才转而求治中医而获得了疗效。
再障是中医治疗的优势病种，之所以西药治疗无效而中医能够起效的关键因素在于，中医与西医的治疗理念、方法、手段都完全不同，西医的理论和用药走不通时，通过中医的理论和用药就是在走一条不同于常规和既往的治疗之路。从临床治疗来说，被证明无效的用药和治疗手段，在确保安全的情况下应该调整思路尽快调整用药，而小孟两年的西药治疗无效后调整为中药的治疗无疑是成功的，各种血常规的数据、生活和工作的改观都是明确的证据。
3、我们都认为现代医学是最先进、最科学的医学，认为传统中医学怎么可能解决现代医学解决不了的问题，这是大多数没有学习过中医的西医大夫、普通患者和家属心中的疑问，似乎医学应该是不断发展的，而不应该是传统和古老的，否则就会被认为是不科学的。殊不知这样的认知其实是相当片面和存在认知错误的。临床医学的发展和应用，不应该只有一种医学的存在，凡是临床有效的、有益于患者疾病康复的医学都是科学的、实用的。人们常常错误地以现代医学为标杆和标准来认知、评判非西医的医学比如中医学，认为只要不符合西医的理论认知的医学都是不科学的，西医在发展那么以西医的标准看其它都是不科学的。事实上，医学是治病救人的应用科学，必须以客观事实、以取得疗效为基本的评判标准，至于道理、医理、发病的原因和疗效取得的方式应该有不同的方法和手段，离开了疗效来谈医理、药理和发病机制无疑是可笑的。我们应该牢记这样的医学价值观：疗效是硬道理，而机理是道理硬！什么意思呢，就是说任何医学无论你说得天花乱坠还是听起来不如我们认为的那么有趣、那么有道理、那么高大上、那么的符合人们的思维理念和医学模式，但如果离开了疗效来谈什么医理和道理，都是荒谬和可笑的；如果在取得疗效的基础之上，又能取得疗效与发病机制研究、医理与疗效的匹配就应该是属于疗效很好、道理也讲得棒。否则就成了道理讲得很棒而疗效属于三流角色的夸夸其谈了，那与医学骗子有什么差别吗。
4、小孟的案例告诉我们，无论患者还是医生都存在着一定认知误区，很多思维习惯需要纠正了，比如：西医治不了的疾病中医是没法治的；西医治不好了才能找中医试试；西医能够治病而中医只能是配角只能是调理；西医才能而中医不能够治重病大病和疑难病；能不能在西医治疗的同时吃药要问问并没有学过中医的西医大夫；西医大夫说中药没有效果却很多在开中成药（患者以为中成药是西药）。在疗效才是检验真理的唯一标准和事实面前，任何医生的任何说辞都是无力而苍白的。对于治病救人的实用临床医学，无论中医还是西医，取得了实实在在的效果、解决了别人无法解决的问题和困难的医学，就是实用而有效的医学。对于中国医药学来说，正确的道路应该是既能应用西医的诊疗、检查技术，又能应用传统有效的中医手段的模式，才是最优的治疗体系和治疗模式。那种只懂西医只认西医而否定中医，或者只懂中医不学习西医只搞纯中医的认识，都是有害而顾步自封且夜郎自大的思维模式，是一种偏执或者说是一知半解，都是值得广大医生、研究者、患者和家属认真思考和反思。对于医学来说，任何一门科学都有缺陷，只有承认不足才能更好地发展，那种纯西医模式、纯中医模式都是有害而有天然短板的，不过是各自为政、相互树敌而缺乏自信的表现，对于医学发展、对于患者的救治都是非常有害的，唯有两者合理配合，治疗疾病，才有可能取得最佳的疗效。