千古名方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤

《伤寒论》第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”

太阳表证，治疗应用发汗的方法。用火烤、火熏、火针等治疗，使邪不得外出，而且伤害人体津液，因此，这种治疗称火逆。火逆后如表证不解仍应用桂枝汤治疗，但又错用下法更伤津液，邪热入里而呈太阳阳明合病，因导致患者烦躁不安，这种情况宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗。

按语：此烦躁，既有表不解之烦，又有亡阳即津伤里热上扰致烦躁。

本方证是太阳阳明证，其辨证要点是桂枝救逆汤痰饮轻者，即以发热、汗出、恶风、脉浮缓，寸脉独浮、胸满，兼痰饮、亡阳欲发惊狂之烦躁为主证。

本方证常见于神经官能症，出现心悸、烦等，呈现外寒内热证。

笔者认为，桂枝甘草龙骨牡蛎汤条文简略，若只着眼于本方证条文，即《伤寒论》第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”恐难应用于临床，很少有患者说是因为自己非常烦躁来就诊。

虽然《解读张仲景医学》一书中解释：“此烦躁，既有表不解之烦，又有亡阳欲惊之躁。”可还是让人感觉很抽象，摸不着头脑。患者来就诊时病情多已较复杂，已不是单纯的烦躁了，一般很多因失眠来就诊的患者可能会提及伴有“烦躁”或焦虑，还有就是精神分裂症患者伴有的“狂躁”了，当然前者见到的机会比较多。

很多医生碰到这种失眠，不假思索，酸枣仁汤就上了，《金匮要略·血痹虚劳病》第17条：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”也有多治愈的例子。

但这里要提出的是，酸枣仁汤用于“虚烦不得眠”，此“烦”是因血虚而致的心烦悸，若真正遇到桂枝甘草龙骨牡蛎汤和桂枝救逆汤证的“烦躁”“惊狂”引起的失眠，用酸枣仁汤是治不好的。

《伤寒论》第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”《伤寒论》第112条：“伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”）言此“烦躁”“惊狂”是因火逆、火邪所致，《伤寒论》第114条：“太阳病，以火熏之不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。”这提示我们这种“烦躁”“惊狂”是火邪迫使大汗出，而表又不解呈太阳阳明合病所致，因汗出多、亡津液，里热盛而致烦躁不安或发惊狂。

临床上，本方多用于以汗多、心悸、心烦、失眠、惊恐等为主要表现，证属外有寒、内有热者。本方与桂枝龙骨牡蛎汤都可用于治疗心悸、心烦等，但后方适应证多有明显营卫不和表现。