【急救】甲状腺危象的急救

甲状腺危象（thyroid storm）简称甲亢危象或称甲状腺风暴，是甲亢病情的急性极度加重，常危及患者生命。是甲状腺功能亢进症的一种少见而极严重的合并症，各种年龄均可发生，但儿童少见。患病率虽然不高，但若诊治不及时，死亡率很高。

诱因和发病机制

1、诱因

①感染：为常见诱因，主要是上呼吸道感染，其次是胃肠道和泌尿道感染。

②手术：甲状腺切除手术及其他各类手术时，由于应激、挤压甲状腺组织、出血、缺氧、麻醉不良、术前准备不充分等均可诱发危象。

③不适当地停用抗甲状腺药物。

④放射性碘治疗后诱发甲亢危象。

⑤应激：精神极度紧张、精神创伤、药物反应、分娩以及妊娠毒血症等均可引起甲亢危象。

2、发病机制

目前认为危象的发生是由多种因素综合作用所引起的：

①儿茶酚胺受体增多；在甲状腺激素增加的基础上，机体对儿茶酚胺的敏感性增强，最终导致机体尚失对甲状腺激素反应的调节能力，从而出现甲亢危象的症状和体征。

②应激：如急性疾病、感染、外科手术等应激状态引起儿茶酚胺释放增多；

③血清游离T3、T4的高水平；

④肾上腺皮质激素分泌不足：甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢率加速，久之使其功能减退，对应激反应减弱等有关。

病情评估

1、资料收集

（1）临床表现：甲亢危象临床上多见于中年女性，多表现为原有的甲亢症状加重。凡有甲亢病史或典型甲亢表现的患者，在有诱因的情况下突然出现以下表现，应考虑甲亢危象：

①原有症状体征明显加重；

②高热一般体温超过39℃，同时有大汗一般退热措施效果不佳；

③心动过速或心律失常，特别是房颤和室上性心动过速，血压升高，脉压增大；

④心血管中枢神经系统表现：心率快、心音亢进、抽搐等。

甲状腺功能检查可表现为：血清总T3、总T4、rT3水平明显高于正常。但也有不典型者总T3、总T4、rT3水平升高不明显或正常。

2、病情判断  甲状腺危象的诊断，目前主要靠临床表现，无特殊的实验室检查指标可作为确诊的依据，根据其主要临床表现，提出危象前期和危象期的诊断依据。发现危象前期症状要积极采取救治措施，如观察不仔细、处理不及时，可发展为甲亢危象。少数病人表现为神志淡漠、嗜睡、虚弱无力、反射降低、体温低、心率慢、脉压小，最后陷入昏迷而死亡。此为淡漠型甲状腺危象，临床较难识别，极易误诊，要高度警惕。

Burch和Wartofsky提出以半定量为基础的甲亢危象临床诊断标准（下表），以区别重症甲亢、甲亢危象前期及甲亢危象。临床上，建议适当放宽甲亢危象的诊断标准，当难以区别甲亢危象和甲亢危象前期时，应按甲亢危象处理，尽量降低死亡率和致残率。

甲亢危象的诊断标准

注：分数≥45为甲亢危象；分数25-44为危象前期；分数＜25无危象。

少部分患者的症状和体征不典型，突出的特点为表情淡漠、嗜睡、低热、明显的乏力、心率慢及恶病质，最后陷入昏迷，甚至死亡。临床上称为“淡漠型”甲亢危象。

救治与护理

1、严密观察病情

监测心电图、神志、体温、血压、SpO2等的变化，发现异常及时处理。

2、紧急处理

（1）降低血中甲状腺激素浓度：

①抑制甲状腺激素合成，首选丙硫氧嘧啶（PTU）600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg、每6小时一次口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。

②抑制甲状腺激素释放，服 PTU 1小时后再加用复方碘口服溶液5滴，每8小时一次，或碘化钠1.0g加入10%葡萄糖盐水溶液中静滴24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用3-7天。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5-1.5g/d,分3次口服，连服数日。

③清除血浆内激素，用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度，用于上述常规治疗无效者。

（2）降低周围组织对甲状腺激素－儿茶酚胺的反应

①β肾上腺素能受体阻滞剂。对老年人合并心脏病特别是心功能不全或心脏传导阻滞者慎用，支气管哮喘禁用。

②儿茶酚胺耗竭剂，利血平每次肌肉注射1-2mg，4-6h一次，但由于利血平易透过血脑屏障而引起意识改变，对病情观察不利。

③去甲肾上腺素释放阻滞剂：胍乙啶1mg/kg，用药12h后心率减慢，震颤减轻，体温下降，应用3-6d后可获全部药理作用。副作用有直立性低血压及腹泻但不影响患者意识。

④清除血循环中的甲状腺激素血循环中的甲状腺激素可以采用血液透析等方法进行清除。

⑤拮抗应激，应用肾上腺皮质激素在发生甲亢危象时对肾上腺皮质激素的需要量增加，尤其在高热或休克时，宜加用皮质激素并具有非特异性退热、抗毒、抗休克作用。

⑥积极控制诱因有感染者应采用有效抗生素控制感染，伴有其他疾病者应同时治疗。

（3）其他

①镇静，对兴奋烦躁、谵妄、抽搐者，可用安定5-10mg肌肉注射或静注也可苯巴比妥钠0.1-0.2g肌肉注射6-8h一次或利血平1-2mg肌肉注射4-8h一次，但利血平不宜用于反应迟钝或昏迷患者。

②维持水电解质平衡，纠正失水失钠和失钾。

③对症处理：吸氧补充大量维生素尤其Ｂ族维生素、降温等。

4、加强护理

①绝对卧床休息，保持环境安静，减少环境中的不良刺激，如声音和光的刺激，限制访视者，减少交谈，向病人解释病情时语调轻柔。对烦躁病人，可予镇静剂。

②高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物，因其能与甲状腺结合球蛋白（TBG）结合，置换出T4和T3，使血中游离甲状腺激素增多。

③纠正脱水和电解质紊乱，及时补充水分，每日饮水量不少于2000ml.补充葡萄糖、钾、钠和维生素等。给予高热量、高蛋白、高纤维素饮食。

④做好各种抢救准备，预防吸入性肺炎等并发症。

⑤以高度同情心，关怀安慰病人，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

5、去除诱因

迅速寻找和去除诱因，特别是感染，应及时进行血培养，如考虑感染存在，可根据经验给予抗生素治疗，以后再根据细菌培养及药物敏感报告选用抗生素。伴有其他疾病人应同时积极处理。

预防措施

早期诊断，合理治疗在治疗过程中不能突然中断抗甲状腺药物或骤减药量，尽量避免诱发甲亢危象的各种因素，避免精神刺激。当患者处于感染及应激状况下应积极治疗感染，密切观察病情变化，一旦有危象早期表现即应按危象处理。