解读大承气汤及临床运用

跟王付大师学经方

跟随全国著名经方大师王付教授学经方,用经方,以王付大师的经方理论体系为核心,系统研究、学习、总结、整理,以全新的解读方式,全面剖析大承气汤的基本脉证,弄懂仲景本意,学好用活大承气汤。

【组成】

大黄酒洗 ,四两(12g);厚朴炙,去皮,半斤(24g);枳实炙,五枚(5g);芒硝三合(9g)。

【用法】

上四味,以水 一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓。内芒硝,更上做火一两沸,分温再服。得下,余勿服。

【功用】

推陈致新,荡涤实热。

【适应证】

热结证(阳明热结重证):不大便五六日,上至十余日,腹中转气,绕脐痛,拒按,烦躁,谵语,潮热,手足激然汗出,气短,气喘,身重,头昏目眩,不欲饮食,小便不利,腹满不减,减不足言,舌红,苔黄厚而燥,脉沉或迟或数。

【配伍原则与方法】

热结证(阳明热结重证)的基本病理病证是邪热内结阻滞不通;腑气壅滞而不行;浊热肆虐内外。所以,治疗热结不通证,其用方配伍原则与方法必须重视以下几个方面。

1.针对证机选用苦寒泻下药 邪热内结于肠,或与肠中浊气相互搏结,阻滞气机不畅,成气内蕴内结。成有形热盛实而灼伤阴津与筋脉。症见大便不通,脘腹胀满.疼痛而拒按,潮热谵语,或筋脉拘急,其治当苦寒攻下,使邪热从下面去。在选用攻下药时尽可能用苦寒攻下之峻药,急急夺实,使脏腑之气通畅,同时还要考虑选用苦寒酸下药与咸寒软坚药配伍,苦寒以硬攻,咸寒以软坚,只有选用苦寒与成集相配伍,才能软硬施,以使内结之邪热从下面去,如方中大黄、芒硝

2.合理配伍行气理气药 苦寒咸寒泻下药虽可攻下实热内结,但未必就能取得预期治疗效果,欲达到预期治疗目的,就必须合理配伍行气理气药,因攻下邪热内结药必须借理气药,才能气机畅通,气机畅通又有助于邪热内结得以下行。(伤寒来苏集):“夫诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺故攻积之剂必用行气之药以主之。”,如方中枳实

3.妥善配伍苦温行气药 邪热内结之证,其治当用苦寒咸寒与行气之品,可单用苦寒成寒之品攻下邪热,邪热未必能去,反而还会因寒凉太过而凝滞气机,则不利于邪热向外向下消退,于此组方用药必须配伍苦温行气理气药,此用苦温药,苦有助于泻邪,温有利于气机畅通,气机畅通有利于邪热得以泻下。若非用苦温之品,则不能监制寒凉太过,也不能达到预期治疗目的。如方中厚朴

4.随证加减用药 有食积者,加莱菔子、山楂,以消食导滞;腹大满不通者,加槟榔、青皮,以行气导滞消胀;正气不足者,加党参、白术,以健脾益气;血虚者,加当归熟地黄,以滋补阴血;阴津不足者,加麦冬、生地黄,以滋阴生津润肠;肌肤枯燥者,加海参、玄参,以润燥生津荣肌肤,等等。

【临床应用】

1.药用个性 大黄泻热通腑,推陈致新,荡涤浊气,长于硬攻。芒硝软坚散结,与大黄相用,一硬-软,软硬兼施。枳实理气,一则使腑气通畅,一则助大黄、芒硝清热。厚朴理气,既助枳实行气散结,又制大黄、芒硝苦寒凝滞。

2.药用共性 根据大承气汤方中药用主治的个性、 共性及特殊性,再根据方中用药相互作用的协调统一性与个体差异性,从而决定认识、研究与应用大承气汤治法不仅可主治热结证即阳明热结重证.还可主治其他诸多病证如阳明热结危证等,并对下列所举病种而具有大承气汤主治病理特点者.以法用之,则可取得明显治疗效果。

大承气汤主治热结证的主要要点之一是大便不通,可在临床中应用大承气汤时,除了主治热结证中不大便外,更可治疗病人大便通畅而具有热结腑气不通的病理特征,对此若能以法恰当用之则可收到非凡治疗效果。

(1)阳明热结危证:发热。汗出,腹满痛拒按,十余日不大便,发则不识人,或独语如见鬼状,语言无伦次,循衣摸床,直视请语,惕而不安,小便不利,舌红,苔黄燥,脉弦。

(2)阳明热结旁流重证:下利面所下之物为清水且无粪便,臭秽难闻,虽下利而腹满痛不减,按之脘腹坚硬,不欲饮食,小便不利,舌红,苔黄厚腻,脉滑或浮大而按之反涩。

(3)阳明热极证:发热不减,汗出不止,谵语,或神昏,舌红,苔黄,脉数。

(4)阳明热极痉证:胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,必龄齿,舌红,苔黄,脉弦急。

(5)阳明宿食重证:脘腹胀满疼痛,不欲饮食,吞酸,恶食,嗳腐,苔腻,寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,或脉数而滑。

(6)产后宿食瘀血证:少腹坚满而疼痛,恶露不尽,不能饮食,不大便,烦躁,嗳气有不消化食物气味,发热甚于日晡,谵语,舌红,苔黄,脉沉。

本方可以治疗消化系统之肠梗阻、急性出血性坏死性胰腺炎、急性阑尾炎、急性梗阻性化脓性胆囊炎、急性细菌性痢疾、急性病毒性肝炎、淤胆性肝炎等;呼吸系统之大叶性肺炎、腺病毒性肺炎、成人呼吸窘迫综合征、急性肺水肿等;循环、神经系统之风湿性心脏病、急性脑血管病、高血压、心肌梗死、高脂血症、坐骨神经痛等;泌尿系统之肾衰竭、出血热急性肾衰竭、慢性肾炎尿毒症、肾病综合征、尿路结石合并感染等,以及乙型脑炎重症颅脑损伤、流行性出血热和(或)急性肾衰竭,破伤风,正副伤寒,绦虫病,精神分裂症,痈疡等病症而见上述证机者,均可以本方加减治疗。

【原文应用】

l. 阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足派然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之:若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气。勿令致大泄下。(208)

2.阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤:不硬者,不可与之;若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤人腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之:若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之;攻之必胀满不能食也;欲饮水者,与水则哕:其后发热者,必大便复硬面少也,以小承气汤和之:不转矢气者,慎不可攻也。(209)

3.伤寒,若吐、若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利, 则止后服。(212)

4.阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。(215)

5.汗出,谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之;下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。(217)

6.二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足繁繁汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。(220)

7.阳明病,下之,心中懊侬而烦,胃中有燥屎者,可攻;腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之:若有燥屎者.宜大承气汤。(238)

8.病人烦热,汗出则解,又如疟状,日哺所发热者,属阳明也;脉实者,宜下之:脉浮虚者,宜发汗:下之,宜大承气汤:发汗,宜桂枝汤。(240)

9.大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也:所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。(241)

10.病人小便不利.大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。(242)

1.得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证.烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与,微和之,令小安,至六日,与承气汤一升:若不大便六七日,小便少者虽不受食,但初头硬,后必清,未定成硬攻之必唐.须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。(251)

12. 伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身有微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤(252)

13. 阳明病,发热,汗多者,急下之.宜大承气汤。(253)

14. 发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。(254)

15. 腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。(255)

16.阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也;负者.失也,互相克贼,名为负也;脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。(256)

17. 少阴病,得之二三日,口燥,咽干者,急下之,宜大承气汤。(320)

18. 少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。(321)

19.少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。(322)

20.痉为病,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,必龄齿,可与大承气汤。(第二13)

21.腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。(第十13)

22.问日:人病有宿食,何以别之?师日:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微

而涩,故知有宿食,大承气汤主之。(第十21)

23.脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。(第十22)

24.下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。(第十七37)

25. 下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤。(第十七38)

26.下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。(第十七39)

27.下利,已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。(第十七40)

28.下利,不欲食者,有宿食也,当下之.宜大承气汤。(第十23)

29.病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。(第二十一3)

30.产后七八日,无太阳证,少腹坚硬,此恶露不尽,不大便,烦躁,发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。(第二十一7)

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