【脑图儿】深度探讨二次修复：什么是好的修复体？
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课件来自：来自主治医师，医学博士，口腔医院修复科，2020年主译出版《龈上微创修复》，2011年获得全军优秀博⼠论⽂周炜老师
周一早七点
极周在身边
面对越来越多的医疗干预，患者平均寿命的延长，随着时间的推移，我们会面临更多的二次，甚至多次修复。
二次修复是执着于临床实践的医生必须面对的事情
如何做好二次修复？
正确诊断
控制风险
全科思维
精细操作
答案是：耐久、可控、微创
站在患者的角度去考虑问题，尽可能去修复而不是破坏
修复OR替代
相信医生朋友们还有许多问题需要解决
现在一起开始我们今天的学习之旅
（扫码可看回放哦）
思维导图
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01
知识讲解
病例分析：12、13、22修复体有脱落
单纯看图的话，修复体并没有想象中那么好，但却是用了15年的贴面（2002年修复）。
2017年我们进行了简单的拆除、牙周洁治，用一周时间做了新贴面。
病例分析：一个未成年的患者主诉想保存牙齿，不想轻易拔除
所以我们在进行完善的根管治疗之后，做了断牙再接。
完成后做了贴面，一直使用到现在。
微创——不光是为了保护患者，也是为了医生自己
没有一种修复治疗可以永远
时间+患者的满意度
修复体的长久性和适合性
可能会有溢脓、口臭等情况出现。
一、流程——如何进行二次修复
（一）修复体拆除后二次修复的定义
狭义定义：常规修复后（目前常规指冠修复）出现临床症状，结合患者主诉，拆除后重新修复的治疗过程，称为修复体拆除后的二次修复。
广义定义：所以异体材料进行牙体缺损或缺失修复后（充填、固定修复、种植修复、活动义齿修复等），出现临床症状，结合患者主诉拆除后重新修复的治疗过程，称为修复体拆除后的二次修复。
（二）二次修复的常规流程
找到问题比解决问题更重要！
沟通，拍照，视频，取模，上架
不建议在初次就诊时就拆除原修复体，除非解决急性症状时。
切记，一定要在拆除之前拍照，取模
签订拆除后的风险知情同意书
1、设计/分析（Design/Analysis）
你要评估分析思考你能不能解决患者的主诉问题
2、拆除/临时修复（Remove/Temporary）
离开了健康，美就变得没有意义，且不会长久
临时冠足够好，最终达到的效果才好。
3、制作（Fabrication）
在临时义齿的条件下定位、定深，显微镜下进行二次预备（可大量保存基牙，用肉眼很难准确定位）。取模后，进行永久修复体的制作。
患者之前是连冠修复，我们换成了单冠修复+玻璃陶瓷铸瓷修复。因为患者是活髓牙，整个通透性较好，基牙不会随着时间发展而发生颜色改变，且透光性更好，美观程度更高。
修复好不好，不要看白色美学，要看红色美学——牙龈情况。
（修复完成）
4、完成效果展示
二、风险——如何控制二次修复的风险
诊断，正确的诊断非常重要
不良修复体拆除的原因分析
简单：边缘不密合，牙龈炎/牙周炎，牙髓炎，颜色问题
复杂：咬合问题，美学区的问题，多因素复合问题
很复杂：不明原因，可能涉及错合畸形，颞下颌关节，甚至心理问题
需要甄别是不是真的简单
特别是已经经过多个医生时
病例分析：病人主诉换26、27修复体
我们来分析下：患者想的非常简单，在你们医院做的，拆了给我重新做一个就好。
首先关注磨损程度，可以发现牙齿磨损较为严重。
再次发现右侧47、16之间有干扰。
左侧26、37之间有干扰。
26、27牙槽骨明显吸收。
观察髁状突、下颌升支。开口型向右侧偏斜。
咬合呈如下图示
髁状突基本正常。
左侧27、37之间有明显的咬合干扰，嵌食严重。右侧并不太严重。
本身是活髓牙，一开始嵌塞食物才做修复，用了段时间时间又开始嵌塞食物。若反复做冠+持续磨损，牙槽骨继续吸收，会继续出现嵌塞食物的情况，嵌食会越来越严重，换冠的频率也会增加。
找到问题，找到解决问题的方法，再去唱师拆除原修复体。
*复杂：多个修复体，牵扯咬合重建时，要有全局思维的能力，具备多学科的理论知识合实践技能。
如何控制二次修复的风险？
诊断，正确的诊断是关键!
三、方法——如何完成二次修复
1、二次修复的材料选择和方法
针对问题的临时间接修复（树脂）
金属
金属烤瓷PMF
玻璃陶瓷
氧化锆
病例分析
2、二次修复的颜色分析和处理
正确的诊断+合理的沟通是治疗的基础
（1）牙齿变色的原因
外源性染色：咖啡/茶，吸烟，口腔卫生差，药物
内源性染色：四环素，氟斑牙，创伤，根管治疗
（2）患者美学修复的要求
对于因美学诉求来进行二次修复的患者，一定要充分沟通。
因为美是主观且善变的个人认知。
3、二次修复治疗的咬合分析和处理
（1）和谐咬合的三个重要原则
（2）均等的接触
（3）后牙咬合分离
（4）功能运动范围
二次修复前的咬合评估
ICP位置是否稳定，是否需要CR重建
颞下颌关节是否有不适
是否有引导（前牙引导、尖牙引导）
牙齿磨损严重程度
4、二次修复基牙预备的时机和方法
（1）待临时修复可以解决患者主诉，稳定时再行基牙预备；
（2）参考临时修复体进行基牙预备量的评估；
（3）尽可能在头镜或显微镜下完成，保存更多的牙体组织。
病例分析
拆完找不到下一步的方法，注意一定要找好大方向！
关于二次修复一点个人的建议
充分沟通，正确诊断，不急于拆除原修复体（急诊除外）
合理评估个人或团队的整理治疗水平，及时转诊会诊
构建整体修复的思维理论体系，尽可能微创修复
绝不在二次修复时有任何诋毁原治疗医生的言语和行为
病例分析
坚持在临床一线，坚持思考，终会有自己的收获。
“倾听病人声音，负起自己的责任”
——P.I Branemark教授致国际口腔医学博物馆
02
实操演示
一、正确诊断、评估、确认
二、基牙预备（下前牙、后牙）
（一）下前牙基牙预备
1、在显微镜下，将所有的龋齿、松软部分及视野中所有能看到的附着在牙体表面的物质清除干净
去的越干净，不侵犯生物学宽度，后期修复、纤维桩预备及粘接才有保障。
2、纤维桩预备，并清理多余牙胶尖
3、全酸基牙
4、冲洗
冲洗时间是酸蚀时间的2倍，尽可能不要有残留。若酸蚀20s，则冲洗40s。
5、吹干，涂布粘结剂
6、堆塑树脂桩核
7、基牙预备
个人认为车针选择是这样的：
第一，预备量大时用新车针，效率较高；
第二，在显微镜下预备，车针没有太多选择，选择最细的车针，顺着牙齿的外形慢慢磨切；
第三，颈部边缘不要留有太多数树脂，尽可能是自己的牙体组织，粘结性、稳固性会好很多。
8、制备邻牙
9、修整完成后，检查聚合度、舌侧外形、肩台位置
完整操作视频，尽在直播回看！
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