『伤寒验案』桂枝汤还能治疗这些杂病

桂枝汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成。本方不但具有解肌袪风、调和营卫的功效，而且还有调和气血、表里、脾胃、阴阳的作用，凡是表虚腠理不固，风寒侵袭，营卫不和，或阴阳失调所致的感冒、支气管哮喘、发热、自汗、过敏性鼻炎、冻疮或雷诺氏综合征、风寒所致的荨麻疹和皮肤瘙痒症等，皆可选用本方加减治疗，疗效肯定。笔者谨守病因病机，结合腠理不固，风寒之邪徘徊不去，阻滞经络，引起营卫气血失调的病理变化规律及辨证论治的原则，再根据每种病证的不同而灵活加减运用，疗效显著。治疗营卫失调的理论依据人体虚弱，常腠理不固，抵抗力下降，易为外邪乘虚而入。若被风寒所侵，会妨碍肺气宣发，一些呼吸系统疾病由此而起。再者风寒之邪侵袭机体，始则束表，继则入里，阻滞经络，不但会引起营卫气血功能失调，还会引起脾胃失调，阴阳失调。尤其是在生理功能和病理变化方面，就更为突出，其理论一直指导着临床。1. 从脏腑上分析在中医的理论里，肺主气属卫，卫气通于肺，正如《温病条辨》载：“肺主气，又主皮毛，肺病则气贲郁，不得捍卫皮毛也”。肺气宣发肃降正常，可使腠理坚固，抵抗力强；脾“主肌肉”，脾气健运，气血生化有源，脏腑的营养物质与气血精微维持皮肤的形态与功能，使肌肤润泽，肌肉坚实有力。若腠理不固，外邪入侵，肺卫首当其冲，导致呼吸障碍，出现咳嗽气喘、胸闷、恶风寒、流鼻涕等症；若脾失健运，气血化生乏源，肌肤失去营养，肌肤失去润泽，出现皮肤干燥等症；若邪客肌肤，营阴郁滞，可引起身痒或瘾疹等皮肤病。正如《金匮要略·中风历节病脉证并治第五篇》第3条所载：“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；荣缓则为亡血，卫缓则中风。邪气中经，则身痒而瘾疹”。2. 从体质上琢磨疾病的发生与否，主要取决于正气的盛衰，而正气的强弱和个体状况密切相关。人的身体除了有强弱之分，还有类型之别，某种类型的体质对某种类型的食物或稍为混浊的空气可能特别敏感，可出现鼻痒、打喷嚏、流鼻水等症状。由于个体的生理病理特点不同，其病证的易感性和病后转归会有所不同。轻者腠理不固，抵抗力下降，容易感冒，出现咳嗽、吐清稀白色痰、汗出恶风、头痛不适等症。重者气血虚衰，血流减少，再加上阳虚受寒，温煦功能减弱，营卫失调，血行郁滞，血栓形成，可发生指端紫绀、疼痛、麻木，甚至指端坏疽等病症。3. 从气候上推敲常见致病原因有三：①天气骤冷骤热、或清晨气温较低时，体质虚弱者，腠理疏松，卫外不固，对骤冷的空气特别敏感，寒冷空气刺激呼吸道，内犯于肺，邪正相争，肺气上逆，呼吸不利，导致恶风寒、鼻痒、打喷嚏、流鼻水、咳嗽痰多等症。②天气寒冷，气温下降，湿度随之而降，气候干燥，皮肤外层缺乏水份，失去滋润，一些人因皮肤干燥而引起痕痒。③若寒邪侵袭机体，导致肌肤气血阻滞，诱发肢端的小动脉痉挛性收缩，肢端对称的间歇性发白、紫绀和潮红，手足厥冷等证候。一些冻疮、雷诺氏综合征等病证由此而起。营卫失调的诊断依据无论是感冒、支气管哮喘、发热、自汗、过敏性鼻炎、冻疮或雷诺氏综合征、风寒所致的荨麻疹和皮肤瘙痒症等病证，有不少是肾阳虚衰，或卫气素虚，不耐邪侵，使得邪气越卫扰营，卫病伤营，营卫不和而为病。由于支气管哮喘日久不愈损伤肾阳，卫阳不固，腠理疏松，抵抗力薄弱，又体质过敏，稍遇风寒之邪，一触即发。要是出现鼻痒、喷嚏、喉痒、咳嗽、吐白色清稀痰、疲倦乏力、易出汗、面色苍白、舌质淡红、苔薄白、脉浮缓等症状，可用桂枝汤合玉屏风散、三抝汤、全蝎等化裁，共奏调和营卫、宣肺平喘、止咳化痰、抗敏解痉之功。要是呼吸急促、张口抬肩、口唇紫绀，病情严重者，可到医院治疗。而感冒出现恶寒重而发热轻、汗自出、身楚倦怠、鼻塞或流清稀鼻水、咳嗽、吐白痰、口不渴、舌质淡、苔薄白、脉浮缓者，这是卫外不固，营卫失调导致，可用本方合荆防败毒散益气解表，宣肺止咳。还有常见的过敏性鼻炎，病情日久以腠理疏松，卫表不固者多见，要是稍遇风寒或冷空气即鼻痒，不停打喷嚏，流清稀鼻水、易出汗、面色晦暗、手足冰凉、舌质淡红、苔簿白、脉细无力者，可用桂枝汤加辛夷花、苍耳子、乌梅、诃子肉等治疗。再还有常见的发热、自汗、冻疮或雷诺氏综合征、风寒所致的荨麻疹和皮肤瘙痒症等病证，有一些是腠理疏松，营卫失调所致，若见微恶寒，动则汗出、鼻塞、流清涕，或皮肤瘙痒，遇冷空气与入夜尤甚者，都可采用桂枝汤解肌发表，调和营卫而收功。桂枝汤的组方分析历代认为桂枝汤为《伤寒论》第一方，本方主要作用是解肌发表，调和营卫。临床上以发热、汗出、恶风、脉浮缓为主要特点，只要辨证准确，方药对证，均有疗效。由于药物精简，表面看容易，实际运用就困难，有必要略作探讨。对桂枝的认识，《神农本草经校注》载：“味辛，温。主治上气咳逆”；《医学启源》载：“其用有四：治伤风头痛一也；开腠理二也；解表三也；去皮肤风湿四也”；《药性通考》曰：“调荣血，和肌表，止躁出汗，疏邪散风”。其功用有三：①解肌袪风，调和营卫，有轻微发汗作用，若配伍白芍又可止汗，临床上常将桂枝汤治体虚感冒，或腠理疏松，出汗异常者。②袪风止痒，要是气血虚弱，邪客肌肤，营阴郁滞所致的皮肤病，如多形性红班、皮肤瘙痒症、湿疹、过敏性紫癜等，运用本方加减有良效。③可抗炎、抗菌、止咳。白芍，《神农本草经校注》载：“味苦，平。主治寒热”；《名医别录》载：“味酸、平，微寒，有小毒。主通顺血脉……时行寒热”；《本草正义》载：“养阴益血，滋润肝脾”。其功用有三：①敛阴和营，活血和络，若中焦脾伤、气滞络瘀者，可用桂枝加芍药汤温阳益脾，活血通络。此外，临床上还将芍药用于汗后伤营，致筋脉失养，不荣则痛者。②养血活血，善治营血不足引起的皮肤瘙痒等。③抗菌、抗病毒。桂枝与白芍配伍合用，桂枝温通卫阳以解肌袪风，白芍养血敛阴以益阴和营，一散一收，一温一寒，互相牵制，相辅相成，共奏调和营卫、调和气血之功。炙甘草味甘性平，其功用也有三：①善于健脾益气，坚筋骨，长肌肉，倍力。②“炙之散表寒，除邪热，去咽痛，除热，缓止气，缓阴血，润肺”。③可抗病毒、抗菌、止咳平喘和袪痰。大枣味甘性平，其功用也有三：①调补脾胃。②养血安神，临床上常用于气血不足的心神不安。③抗变态反应。生姜味辛性微温，其功用亦有三：①发散风寒。②“主伤寒头痛，鼻寒，咳逆上气，止呕吐”（《别録》）。③抗炎、抗病原体。炙甘草与大枣、生姜配伍合用，既可健脾益气，固护后天之本，又可调和营卫，扶正驱邪。综上，诸药合用，刚中带柔，攻中有守，散而不伤正，收而不留邪。一方面通过解肌祛风，使腠理不固所致风寒之邪从表而解；另一方面通过调和营卫，滋阴和阳，使营卫失调之局面得以改善，从而达到滋阴和阳，调和营卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳之目的。正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》载：“凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗”。若阳气虚衰导致的不寐，笔者常将本方加炒酸枣仁、茯神、夜交藤、浮小麦等补阳以消阴，“补其不足”，使心神宁静，而寐得安；若老年气血虚衰之肠燥便秘，可用本方加锁阳、肉苁蓉、熟地黄、当归、白术、枳实、莱菔子、火麻仁等治疗，既使阳得助而生化无穷，又使气血旺盛而大便畅通。桂枝汤在临床上的具体应用1. 感冒西医将本病分为普通感冒和流行性感冒，两者症状有所不同。中医认为主要是六淫侵袭人体所致。若正气不足，又为风寒之邪所伤，可见到形寒恶风、咳嗽鼻塞、易出汗、疲倦乏力、不耐劳苦、口不干渴、舌质淡、苔薄白、脉浮缓等，可用桂枝汤合玉屏风散化裁，既可解肌发表，又可调和营卫，可迅速缓解病情。若头痛重者，可加天麻、川芎、白芷驱风止头痛；若咳嗽重、吐白色痰者，可加杏仁、紫苑、陈皮止咳化痰；若纳差者，可加谷芽、麦芽、扁豆健胃消食；若疲倦乏力、气短者，可加党参、淮山药健脾益气。2. 过敏性鼻炎西医将本病分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎二种，再细分为花粉性鼻炎等，其致病原因常由屋尘、动物皮屑、霉菌、气候变化和食物过敏等导致。但从中医的角度上看，本病的病位虽在鼻，但与肺主气司呼吸密切相关。在临床上所见，不少成年累月的长期病患者，日久肺气虚弱，腠理疏松，卫外不固致病情反复，治疗需从肺气虚弱，卫外不固着手，方能减轻症状，改善病情。若稍遇风寒或冷空气即鼻痒、不停打喷嚏、流清稀鼻水、易出汗、面色晦暗、手足冰凉、舌质淡红、苔薄白、脉细无力者，可用桂枝汤加辛夷花、苍耳子、乌梅、诃子、黄芪等治疗。若四肢冰冷者，加制附子温肾助阳。有研究证明，制附子能改善鼻黏膜炎性反应的局部浸润，对过敏性鼻炎有较好疗效。若恶风寒、鼻流清涕、喷嚏频作、周身乏力、舌淡者，可用本方合玉屏风散、乌梅、蝉蜕、白芷益气解表，抗敏止涕；若咽喉痒、连续打喷嚏、流清稀鼻水、咯痰量多色白稀薄、畏风寒、纳差、口不干渴、疲倦乏力者，可用本方合六君子汤、荆芥穗、苍耳子、生薏苡仁健脾益气，祛风除湿。3. 老年性皮肤瘙痒症西医认为与精神神经因素、气候干燥、感染病菌、局部摩擦和糖尿病等有关，可分为全身性皮肤瘙痒和局限性皮肤瘙痒。但从中医的角度上推敲，病因虽复杂，有不少是年老体衰，正气不足，风邪乘虚侵袭于肌肤，与气血相搏而成。以营卫不和为主，或兼血虚、或兼肝旺、或兼湿热、或由感染病菌而来。若气血不足，腠理疏松，风邪乘虚侵袭于肌肤，与气血相搏所致的也不少。若见全身出现瘙痒感，瘙痒呈阵发性，常于睡前、脱衣时和晚上瘙痒加重，检查皮肤干燥，皮肤间无明显皮损，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓者，可用桂枝汤合四物汤、地肤子、白藓皮、桃仁加减治疗。若遇寒痒剧，得热减轻者，可加紫苏叶、荆芥穂、川羌活、白藓皮驱风散寒，消疮止痒；若遇热痒剧，稍凉减轻者，可加牛蒡子、连翘壳、金银花、白藓皮疏散风热，解毒透疹。4. 荨麻疹现代医学将本病分为变态反应与非变态反应两种，临床上有急慢性之分，由多种因素诱发皮肤血管发生暂时炎性充血，导致皮肤局部水肿性损害。从中医的理论上琢磨，有不少是由体质虚弱，肺气不足，腠理疏松，营卫不和，卫外不固，外邪乘虚侵袭，搏结肌肤所致。以营卫不和为主，或兼寒、或兼热、或兼湿、或兼血虚、或兼血瘀，不一而足。要是见到皮肤有奇痒感，抓之迅速出现大小不一的风团，或为香港硬币五角大小，稍高于周围皮肤，周围颜色稍红，多数是园形或椭圆形，可迅速向周围扩散，融合后呈环形，或好似不规则的地图形，发作后很快就消失得无影无踪，再检查口不渴，舌质淡，苔薄白而润，脉浮缓者，可用桂枝汤化裁治疗。若遇空调或冷风起白色风团者，可加麻黄、制附子、肉桂温中散寒邪；若遇热则起红色风团，心烦不安，口干渴者，可加金银花、连翘壳、生地黄、蝉蜕疏风清热；若大便干结者，可加生大黄通利大便；若瘙痒以头部甚者，可加白蒺藜、杭菊花袪风止痒；若躯干瘙痒甚者，可加龙胆草、山栀子既清热袪湿，又泻肝火；若下肢瘙痒甚者，可加牛膝、白藓皮引药下行，解毒止痒；若疲倦乏力者，可合四君子汤健脾益气。验案举隅皮肤瘙痒症：患者某，女，40岁，2010年12月19日初诊。主诉：皮肤瘙痒已3年，每到寒冷天气和入夜加重，近2日因天气寒冷而痒甚。现症见：全身出现瘙痒感，瘙痒呈阵发性，常于睡前、脱衣时和晚上瘙痒加重，检查皮肤干燥，皮肤间无明显皮损，划痕试验阳性。舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。西医诊断：皮肤瘙痒症。中医诊断：痒症。证属血虚风邪外袭，肌肤失养，营卫不和。治宜调和营卫，养血活血，袪风止痒。方用桂枝汤合四物汤加减：桂枝、生姜、白芍、川芎、当归、桃仁、地肤子各9g，白藓皮、乌梢蛇、熟地黄各15g，炙甘草6g，大枣5枚。3剂，每日1剂，水煎服。药后症状明显减轻，照上方加减调理3周而愈，未见复发。按：《诸病源候论》曰：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏，而往来于皮肤之间，邪风微，不能冲击为痛，故痒也”。本病例是由于平素血虚，抵抗力下降，风邪乘虚侵袭肌肤，与气血相搏，肌肤失濡养引起，这是本病反复发作的主要原因；再者患病已有3年，久病入络，也是久病未愈的原因之一；此外，每以冬季和晚上则症状加重等，都是卫阳不固，营卫不和，血虚风燥之象。根据病症，采用桂枝汤合四物汤调和营卫，调和气血。经过化裁后，其中以桂枝、生姜、白芍、地肤子、白藓皮、乌梢蛇、炙甘草、大枣调和营卫，袪风止痒以治标；又以四物汤、桃仁养血活血滋润肌肤以固其本。由于用药切合病机，针对性强，故能渐渐向愈。（参考文献略）药物组成：桂枝9g，芍药9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣3枚。功效主治：解肌发表，调和营卫。主治太阳中风证，症见汗出，恶风重、发热轻，头痛，或鼻鸣干呕，舌苔薄白，脉浮缓者。现代常用于感冒，发热，产后或病后低热，荨麻疹，皮肤瘙痒，心律失常，萎缩性胃炎，消化不良，冻疮，雷诺病，支气管哮喘，过敏性鼻炎，风湿性关节炎，面神经麻痹等属营卫不和、气血不利者。服用方法：水煎，每日1剂，分2次温服。服后进少量热稀粥，覆被取微汗。桂枝汤加味治疗肢麻冯某，女，36岁，扶沟县人。于2008年5月6日就诊。主诉：两上肢麻木，困倦无力半年。病史：近半年来两上肢麻木，困倦无力，遇寒则麻木加重，有时手指亦麻，经查颈椎四位片提示：颈椎无明显异常。患者平时常恶心，痰涎较多。舌淡红边缘齿痕，苔白滑而腻，脉沉细而滑。辨证：痰湿瘀阻脉络，气血不畅，则肌肤失养，遂致麻木。治法：益气养血，祛风胜湿，活血通络。方药：桂枝汤加味。黄芪18g，桂枝10g，炒白芍15g，羌活10g，防风10g，当归10g，秦艽10g，全蝎10g，薏苡仁30g，桑寄生30g，丝瓜络20g，甘草6g，大枣4枚，生姜2片。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。二诊：服上药麻木显著减轻，两上肢较前有力，恶心、痰涎明显减少，舌淡红，苔薄白而腻，脉沉缓。守上方继服10剂。三诊：两上肢麻木基本消失，余症已恢复正常，舌脉如常。守上方去羌活、防风，继服10剂，以资巩固，随访1年未发。按语：《黄帝内经》称“麻木”为“不仁”。根据《素问·痹论》说“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不荣，故为不仁”。《灵枢·寿夭刚柔》说“寒痹为病也，留而不去，时痛而皮肤不仁”。此案为病久，风寒湿邪瘀阻脉络，气血不畅，肌肤失养，导致麻木。方中黄芪、当归、白芍益气养血活血；羌活、防风、桂枝、秦芄、全蝎祛风胜湿，柔筋活血；薏苡仁、丝瓜络化湿通络；甘草、姜、枣调和诸药，和营卫，湿祛血活，气血流畅，故麻木消失。若见全身麻木者，守上方酌加川牛膝、木瓜、白芥子、苍术、黄柏等多获良效。

洪某，女，32岁，2015年5月16日初诊。主诉：四肢麻木1年余。病史：1年前无明显诱因出现四肢麻木，先觉手足发麻，稍事活动即恢复，后麻木日渐加重，手足静置过久则觉麻木不仁，并由四肢向上发展，两腿行走困难，两臂不能举物，逐渐加重，西医诊为“感觉麻痹”，是神经传导路径发生病变或功能障碍的结果。中医曾用二陈汤加减治疗痰湿，又用补中益气汤加附子治疗久病虚羸，也曾用桃红四物汤加鸡血藤、丝瓜络活血通络等，偶有小效，终无明显改善。患者形体消瘦，饮食不多，眠差，舌淡苔薄白，脉细弱而缓。辨证：营卫失和，气血失充。治法：调和营卫。方药：桂枝汤加味。桂枝9g，酒白芍9g，黄芪18g，焦三仙各15g，炙甘草8g，生姜4片，大枣6枚。7剂，水煎服，日1剂。2015年5月24日复诊，服后进食增加，四肢仍麻，但木感减轻，守上方加威灵仙12g，继服7剂。2015年5月31日三诊，服药后两手能持碗，腿脚可移步，睡眠甚佳。先后共服28剂，期间药物略有增减，并辅以饮食调养和功能锻炼而愈。按语：脾主四肢，因脾为营之本，胃为卫之源，营卫失于调和，气不至经，故四维不振而麻木。桂枝汤加黄芪、焦三仙，侧重补脾胃之气，化生饮食精微，促进脾胃运行，营卫得以调和，宿疾终愈。

医家常有“桂枝汤加减治万病”的说法，又称桂枝汤为“群方之祖”，足以说明桂枝汤化裁之灵活，在《伤寒论》及《金匮要略》中有完备的关于本方的加减化裁的论述。治疗上半身灼热、脊背热，本方酌加柴胡、黄芩、葛根、知母等，疏肝解热效佳；善用此方治表虚证的感冒、流感及神经痛，风湿麻痹疼痛和寒性腹痛等。若加威灵仙、川断、桑枝、牛膝则加强驱风止痛之功，可用于治疗风湿痹证；治雷诺病属气滞寒凝者，本方加丹参、法半夏、赤芍、鸡血藤、白芥子、紫草以活血化瘀、温经散寒；对于病后或产后营卫不和而引起的时而发热、时而微寒，脉缓有汗者，投此方亦可获效。【1.许叔微医案】治里间张太医家，一妇病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。许曰：当服桂枝汤。彼云：家有自合者。许令三啜之，而病不除。询其药用肉桂耳。许曰：肉桂与桂枝不同。仲景《伤寒论》用桂枝者，盖取桂枝轻薄者耳，非肉桂之肉厚也。盖肉桂厚实，治五脏用之，取其镇重；桂枝清轻，治伤寒用之，取其发散，今人一例，是以无功。许自制以桂枝汤，一啜而解。寥笙注：本案亦太阳中风桂枝证。云病伤寒者，外感之总称也，不必于风寒而凿分，要在证候之虚实而分辨。患者初服桂枝汤三啜而病不解，非方不对证，而是用药有误。桂枝汤以桂枝为主药，而易以温里祛寒之肉桂，则在表之风寒必不能除，故服之病不解。许询明其故，畅论肉桂与桂枝之功用各殊，不能一例观，遂自制用桂枝汤一啜而解。桂枝辛温，解肌发汗；肉桂辛热，温中散寒，一为解表药，一为温里药，主治各别，混同施用，是以无功，医者固不可不先明药性也。【2.李士材医案】治吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景曰：“伤寒，不大便六七日，头痛有热……小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以谵语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？寥笙注：本案为桂枝汤证变证。《伤寒论》原文第56 条说：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其人小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。”患者伤寒六日，表里兼病，究竟宜汗宜下，这是辨证的关键所在。众医议承气下之，以为不大便六七日，谵语狂笑，里证急，故宜下也。独士材以为不大便六七日，头痛，有热，小便清者，知不在里，仍在表也，当以汗解。众医与士材各有所见，脉症合参，从整个病情考虑，病人脉浮而大，虽不大便六七日，而腹无胀满之苦，仍头痛有热，自汗，小便不黄，表症仍在，应以桂枝汤调和营卫，解肌发汗，故药后及夜而谵语狂笑皆止，明日大便自通，承气证之假象，一剂而兼愈。所以治病无他秘诀，秘诀在于辨证，尤其在于辨证辨得准。【3.吴鞠通医案】治一人，头项强痛而恶寒，脉缓，汗出，太阳中风，主以桂枝汤。桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜6g，大枣6g。水五杯，煮二杯。第一杯服后，即食热稀粥，令微汗出佳；有汗，二杯不必食粥，无汗仍然。寥笙注：本案为太阳中风证。《伤寒论》说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。”患者症状与本条相符，故用桂枝汤原方为治。末句说：“无汗仍然。”是指服桂枝汤后未能微似汗出而言，仍须啜热稀粥以助汗。吴氏为清代温病学家，著有《温病条辨》，甚行于世。温之与寒，判若水火，一热一寒，不容混淆，认得温病清，方辨得伤寒明。此案为吴氏治太阳中风的病例，有是症便用是方，辨症证治，丝毫不容假借。世有执无病不热者，于是悉用凉寒之药；执无病不寒者，于是悉用温热之剂，不从客观实际出发，只凭主观臆断用事，入主出奴，病人受殃。吴氏长温热之治，而能熟用伤寒方，可谓通家。案虽一般，特选辑之，于以见伤寒与温病，固客观存在，不以医者之主观好恶为转移也。【4.叶天士医案】治一人，屡屡失血，饮食如故，形瘦面赤，禀质木火，阴不配阳。据说服桂枝汤治外感，即得此恙。凡辛温气味宜戒，可以无妨。徐灵胎批曰：咳嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验。寥笙注：本案为桂枝汤禁忌证。《伤寒论》说：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，为治太阳表虚证之方。若其人脉浮紧、发热汗不出之伤寒表实证，应以麻黄汤开表发汗，桂枝汤是禁剂。若酒客病，因内蕴湿热，桂枝汤助热碍湿，得之则呕，所以桂枝汤对酒客也是禁用剂。此外，凡素有湿热之人，以及阴虚阳旺之火体，桂枝汤辛甘温散，如其误服，都能引起失血。所以经文说，凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也，这是有所指的，不是空谈。叶氏所见，及徐灵胎的批语，都是阅历之言，是有临证实践意义的。识别了桂枝汤的禁忌，才能掌握好桂枝汤的适应证而运用自如，临证时可收得心应手之效。失眠是一种睡眠障碍，指入睡困难、睡眠程度浅而易醒或醒后而难以再次入眠，严重者整夜而无法入睡，影响次日的工作活动。失眠古称“不寐”、“少寐”、“目不冥”、“不眠”、“少眠”等。近年来失眠发病率逐年增加，其不但是一个医学难题，还是一个普遍的社会问题。治疗失眠人们利用心理疗法、药物疗法、社会疗法等取得一定的效果，但治疗失眠中医有独特诊疗手段。中医认为调和阴阳乃治疗失眠的基本手段，作为调和营卫的基础方，桂枝汤在临床治疗失眠上具有突出的疗效，故本文对临床老师利用治桂枝汤治疗失眠的方法及疗效加以总结，以期对自己以后临床有所帮助。1、失眠的病因病机《灵枢.营卫生会》曰：“老人之不夜暝者，何气使之然？少壮之人不昼暝者，何气使之然？”“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜暝。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相抟，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”“卫气昼行于阳，夜行于阴，阴者主夜，夜者卧。阳者主上，阴者主下，故阴气积于下，阳气未尽阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。阳气尽，阴气盛则暝，阴气尽阳气盛则寐。”《素问.调经论篇》指出:“气属阳，血属阴，阴阳不和百病乃变化而生。”白天阳气盛则人精神状态好，天色转暗阴气内敛则人昏昏欲睡。因此，从阴阳论治失眠乃后世治疗失眠之总纲。桂枝汤以调和阴阳为根本，故对治疗失眠有疗效。2、失眠的治疗原则失眠的治疗在临床当以调理阴阳，补虚泻实为基本准则。实证的治法为泻，如疏泻肝火，清热化痰，和中消导；虚证的治法为补，如补中益气。以此为基础再加安神定志之法，如养血安神，镇惊安神，清心安神，重镇安神。除此之外，加强精神疗法也是治疗失眠的重要手段，有时可以收到药力不及之效果。桂枝汤的方剂渊源桂枝汤出自于东汉医家张仲景的《伤寒论》，方剂由桂枝9g、芍药9g、甘草6g、生姜9g、大枣3枚组成。水煎服，配以热粥，温覆。功用为解肌发表调和营卫，主治外感风寒表虚证。方中以桂枝为君调和营卫，白芍为臣敛阴和营，佐药生姜、大枣共奏和中益胃之功，大枣更兼助芍和营之效，使药甘草调和诸药。临床病案4.1、张某，女，42岁，2015年9月以失眠2周前来就诊。期间曾多方治疗无果，现症见流清涕、喷嚏、自汗出、失眠、易醒，纳差，大便2日一行，小便清长，记忆力差，舌淡，少苔，脉缓。老师给予方药为：桂枝20g、白芍15g、当归15g、生姜10g、砂仁15g、 大枣3枚、炙甘草10g、 白术10g、黄芪25g、茯苓25g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊时患者感冒症状消失，大便日行一次。继续上药服用半月，睡眠质量得到改善，后坚持服药，失眠未再复发。病案分析：该患者由于素体虚弱，气血两虚，易感染风寒，使营卫不和导致失眠。其流涕、喷嚏乃感冒之象；失眠、易醒、纳差提示心脾气血两虚；舌淡，少苔，脉缓一派气虚，营卫不和之象。上方由桂枝汤合当归补血汤组成，调和营卫，补益气血，使营卫正常运行，方中桂枝解表调和营卫；白芍敛阴和营；当归、黄芪补益气血；砂仁安神定志；生姜、大枣和中益胃；白术、茯苓健脾和胃；炙甘草调和诸药，再兼助心血之功。数药并行达到驱邪外出，补益气血，安神定志之效，使营卫相合，阴阳共济，从而达到治愈失眠之目的。4.2、刘某，男，45岁，2015年11月5日初诊。患者于一个半月前感染风寒，自服中成药荆防颗粒及西药感康后，症状消失，然渐而夜不得眠，曾于当地诊所就诊，遵医服药（具体用药不详），效果不佳，今来我处就诊。现症见：入睡困难，易醒，心烦，昼则浑身乏困无力伴头晕。纳差，不欲饮水，小便频多，大便尚可。诊见：面色苍白无华，舌淡，苔薄白，舌边有齿痕，脉濡。老师给与方药为：桂枝20g、白芍20g、茯苓20g、生姜15g、太子参15g、白术15g、炙甘草10g、大枣4枚。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。二诊时患者入睡时间增加，食纳可，二便正常，精神状态良好。继续上药持续服用5剂，后随访一月未复发。病案分析：患者曾于一个半月前感染风寒，自服感冒药症状消失，然导致失眠，此属表证已解但病没有解除，入里伤阴，导致阴虚阳盛，阳不入阴而不得眠。膀胱气化失司，水饮内停，脾为湿困，故纳差，舌淡，口不欲饮，小便频数，舌有齿痕；卫气失常则头晕；水饮困脾，气血生化不足，加之运化失司不能上濡养心神而导致心烦。上方由桂枝汤合四君子组成，方中以桂枝为君，调和营卫，使阳入阴；白芍敛阴和营；生姜、大枣和中益胃；太子参、白术、茯苓健脾和胃；炙甘草调和诸药，再兼助营血之功。数药并行达到滋阴潜阳、营卫相合之功。4.3、王某，女，54岁，2015年12月11日初诊，患者三年前因与人争吵，情志不遂，导致失眠。后曾多方求治不愈，特来我师处求诊。现症见：入睡困难，睡眠程度浅，易醒，多梦，每晚仅能睡3小时左右，精神状态差，自汗出，纳可，二便正常，舌红、少苔，脉细弱。我师给予处方为桂枝龙骨牡蛎汤合黄连阿胶鸡子黄汤加减：桂枝15g、生姜10g、白芍10g、黄连15g、黄芩15g、龙骨20g、牡蛎20g、生地20g、茯苓15g、砂仁10g、大枣10g、阿胶10g、鸡子黄一枚g、炙甘草10g。5剂，水煎服，日一剂，早中晚各一次。二诊时患者症状改善明显，精神状态良好，睡眠质量得到提高，睡眠时间增加到5小时。嘱继续服用上药7剂，后随访半年未复发。病案分析：患者因与人争吵导致情志不遂、心火亢于上，故舌红，少苔；心火亢盛，耗伤营阴，使阴不敛阳，营卫失和，故入睡困难，睡眠程度浅，易醒，多梦。此一派因情志因素而导致心肾不交的失眠之症。方中桂枝调和阴阳，合甘草辛甘化阳；芍药、甘草酸甘化阴；龙骨、牡蛎，固敛走失之阴精，且能潜纳浮越之阳气，与桂枝相伍，可谓刚柔相济，标本兼治；黄连、黄芩清泻心火；阿胶补益心之营血；鸡子黄补中益气，养肾益阴。数药共用达到调和阴阳、水火共济之功，从而治疗因心肾不交引起的失眠。讨论失眠在临床上属于一类常见的疾病和普遍的社会现象，其诊治看似简单，然若想治愈着实不易，治疗失眠应牢牢把握调理阴阳、调和营卫的基本准则，然后要辨清虚实，注重安神定志，同时要注意情志因素对失眠的影响。桂枝汤作为万方之祖，乃调和营卫的基础方，在治疗失眠上具有其他方药不具备之优势，因此，作为临床大夫面对失眠病人可以从其入手，或可收到意外之喜。