病例分享（2020.5.30）：肺结节诊治过程中最重要的是＊＊？
近年来体检或无意中的CT检查发现了大量的肺结节。随着对肺结节了解的深入，许多初期有观念都有了不小的改变，但目前在其诊断与治疗中，仍相对混乱，不同的医生有不同的理解和把握。那么，在肺结节的诊断与治疗过程中，最重要的是什么呢？
是诊断？诊断当然重要发，没有准确的诊断哪来合理的治疗呢！但我觉得，因为肺小结节，特别是磨玻璃结节（包括纯磨玻璃结节与混合磨玻璃结节）相对隋性，其实只要医生发现了结节，一时拿不定主意，让其4-6个月复查或6-12个月复查，其实肿瘤也不至于进展到不可收拾，届时再干预手术预后也不大会有影响。当然对于良性的结节最好避免手术，但若患者非常焦虑，随访后也持续存在，特别处于肺外周部位的，楔切仍是可以接受的。也就是说诊断非常重要，但也不定是排在第一位。
是手术技术？技术也重要，因为更精湛的手术技艺，可以有更小的创伤，恢复更快，切除更精准。但我们想想，没有微创的时代，不是也都这么过来的吗？真若技术稍微差一点，单孔做不下来，做双孔或三孔；胸腔镜做不下来，改胸腔镜辅助下小切口；仍不行，中转普通开胸都不是事，其实恢复好了根本也没有很大的区别。而对于有一定功底的胸外科医生，又是小结节类的手术的话，手术都不是问题，恢复快点慢点对病人来说也不是关键。所以也不能排第一位。
其实，从临床工作来看，我以为，肺结节的诊断与治疗中，最最重要的是临床决策！医生的思维过程！胸是怎么考虑肺结节的？如何把握介入的时机和介入干预的程度！因为如果该肺叶切除的你做了亚肺叶，结果长期预后不如预期；如果本可亚肺叶切除的，你做了肺叶切除，影响肺功能及术后的生活质量，更影响以后再有新发病灶时的处理；介入时机过早，肿瘤还是癌前病变，过早失去一部分肺，影响肺功能，以及术后切口疼痛等困扰；介入时机过迟，则怕肿瘤转移进展。临床决策的过程考验的是整体把握的智慧！
前几天我在公众号发过一个病例，是否手术难以抉择，让朋友们选择A或者B（详见：病例AB选（2020.5.27）：两肺多达29处结节，还心脏换过瓣，要不要手术？）结果大概有三分之二的人同意我的观点，认为宜手术切除主病灶，有三分之一的朋友反对手术。我们医院也进行了MDT，多数专家的意见是不手术。但我有自己的考虑，我将大家的意见与自己的思考完完全全，一五一十的与患者及家属沟通，让他们自己决定是否手术。并到医务科录音录像进行谈话，最后的结果是患方选择手术。于是今天上午在全麻麻醉、单腔气管插管下为患者实施了“单孔胸腔镜下左肺下叶楔形切除术（基本上切除了固有段的绝大部分组织）”，因为是周六，且不影响手术方式，没有送快速切片，但肉眼看主病灶明显是浸润性腺癌，下面是其大体标本的样子：
上图示主病灶，绿色区域内为肿瘤，肉眼看考虑恶性
上图示另一病灶，大体上看也符合肿瘤
因为病灶实在太多，而且密度又淡，也就没有进一步去找出其他结节，但从CT看，固有段内的病灶大概有近20颗应该基本都切除了。当然主要为了切主病灶，其他都是附带的。手术时间从划皮到缝好切口一共约25分钟，应该对病人的机体影响减少到了尽是小。
决定是否手术，或者选择什么手术方式，我的习惯是将好处与弊端都列一例，看看手术有更利，还是保守更有利。对于本病人，反对手术的意见最主要是二条：一是多发病灶反正不干净；二是心脏手术史相关的风险太大。
我们来撸一撸开与不开的各自利弊：
（一）前提认识：
患者15年前心脏换瓣手术史，术后一直服用华法林，术后心功能明显改善，能下地劳动，能干家务活；
入院后血气分析基本正常，肺功能在前一篇文章中已呈现，大致还过的去，楔形切除没有肺功能不佳方面的担心；
主病灶考虑为浸润性腺癌，已经是混合磨玻璃结节，长径约3厘米，假定5年为界极可能明显进展或出现转移，假定目前淋巴结没有转移；根据多发结节的处理原则，哪个出头打哪个（处理主病灶），以及一次手术时在可能情况下尽可能多的切除病灶；
两肺其余病灶都也考虑肿瘤性病变，多为AAH或AIS，部分也可能为MIA，且都在1厘米以下，假定5年为界极缓慢进展或不进展，不考虑会出现转移，若没有主病灶，可安全随访。
（二）观察随访：
有利之处：1.没有手术相关的风险；2.避免手术创伤，维护更好的肺功能；3.没有停华法林导致血栓方面的风险以及因心脏巨大引起的围手术期心脏事件（严重情况下有可能心跳骤停）。
不利之处：1.主病灶进展，出现转移，失去手术机会；2.没有病理依据，无法百分之百确诊，也不能给予靶向治疗或免疫治疗或化疗等其他内科治疗方案，只是等待。
可能的推演：主病灶也不进展（可能性很小，已经是混合磨玻璃结节，而且达3厘米了）。若数年内进展，同样面临目前手术与否的担心与抉择，但年纪更大，肿瘤更进展，心脏功能更差。所以我的意思是：如果此次不开，以后也就不考虑开了。
（三）手术治疗（切除主病灶为主要目的）：
有利之处：1.阻止主病灶进一步发展，以至出现淋巴结转移或远处转移；2.取得病理依据，百分之百确诊；3.标本可以送基因检测，如果靶向治疗敏感，可以考虑次要病灶发生的机制是一样的，靶向治疗能对其余病灶有效控制；4.左上叶固有段内病灶最多，如果术中发现没有粘连，楔切方便，予以大楔切，切除范围基本将固有段都切除。则最大可能去除了更多的病灶。
不利之处：1.手术本身的风险；2.停华法林导致血栓方面的风险；3.麻醉及手术应激导致心脏事件发生的风险。
可能的推演：主病灶切除后，次病灶迅速进展或者持续进展，仍导致较差的长期预后。
（四）如何减少创伤，降低风险：
如果患者进行手术，麻醉与手术的时间要短，对机体的刺激要尽量少。对于她的这些病灶，我们从临床经验来看，已经有淋巴结转移的可能性非常小，行肺叶切除并清扫淋巴结同样无法解决两侧所有病灶，而肺功能损失更多，手术时间更长，创伤更大，心脏已经有问题的情况下，肺功能更多的受损对机体整体明显不利。所以我们划算，只行楔形切除，如果进胸发现粘连或叶裂发育不好，尽量只切除主病灶部分的区域；如果不大增加手术时间，也不用分离粘连，基本上将固有段都切除，但不解剖肺门，也不游离血管与支气管。麻醉休用单腔管，以减少对机体的刺激，也没有穿刺深静脉或动脉，也未留置导尿管。结果手术时间从划皮到缝好切口一共约25分钟。
我们将上面的分析对比，会发现予以手术的益处是实实在在的，比如切除了主病灶，可送基因检测（有可能对次病灶产生有益的预判和治疗方案）；手术的创伤按其心肺功能与活动耐力，楔切的风险是比较小的；而心脏事件与血栓事件都只是可能性而已，百分之十吗？百分之二十吗？抑或百分之五？也就是说手术的好处是可预见的，危险是有可能发生，但并不一定！也有认为等观察进展后可以选择SBRT、消融、靶向、免疫、化疗等其他措施，也有非常好的疗效。我倒是想：假如其他治疗措施能替代手术，那现在的外科医生都可失业了，能手术的还是首选手术，这是一定的。此外，她这样的心脏情况，这么多的肺结节病灶，真的过3年、5年出现明显进展或转移，医生敢对她进行消融、放疗、化疗或者其他治疗吗？现在如果做个楔切都觉得风险过大，以后其他的侵入性操作就敢给她做？
充分的告知、沟通，如实将利弊告诉患方，由他们自己来选择该如何，因为没有指南能告诉你一模一样的病例如何治疗，指南只是原则性的规定，有时还不一定合理。
作为一名基层胸外科的临床一线的医生，用心用情做事，充分全面的考虑病情，对信任我们的患者用尽全力，也勇于担当，不轻言放弃既是医院规模下现实压力下的选择，更是以病人为中心的体现！在大医院，医生每天手术做都来不及做，简单的低风险的手术都在排队等他们做，反面往往缺少全面考虑评估的时间与耐心，容易对高风险的病人轻易放弃手术的选项，也有些是怕万一有并发症砸了自己的金字招牌，反正不愁病人来源。当然对于高风险的病人，如果选择手术，术前的沟通一定要充分，而且如实表述，不要隐瞒可能的危险或只是轻描淡写的带过，而是要让患方基于实事求是下的“知情选择”！
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