戴中：聊聊综合医院皮肤病的中医治疗-我们的体验和困惑

北京中医医院皮肤科

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讲者介绍：

戴中，男，医学博士，北京大学人民医院中医科副主任医师，北京中医药大学副教授。在综合医院从事中医临床工作15年，擅长中医治疗消化系统疾病、妇科疾病、皮科疾病、心悸、失眠以及不明原因发热等多种常见病、疑难病。主持和参与国家级、省部级课题十余项。发表论文10余篇。北京大学人民医院优秀临床医师，北京大学人民医院优秀教师。

本文根据戴中老师在北京中医医院皮肤科聚友会微信群讲课的录音，经志愿者整理而成，现在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发，转载请注明讲者及出处。

我来自北京大学人民医院中医科，首先介绍一下我们综合医院的中医背景，因为我发现中医在大学的附属医院，还有诊所，包括综合医院，干法差别还是挺大的。中医就像一粒种子，在不同的环境里边开出来的花长出来的果是不太一样的。我也是中医药大学毕业的，毕业前其实也算是中西医结合的培养方式，但是来到综合医院的中医科以后，慢慢的就改成纯中医了。因为我们这边看病经常是二道贩子，病人很多都是从西医那边过来的，首先可能西药他不让你开，或者吃西药效果不好才来找你，他的需求是你怎么能用中医把他现代医学解决不好的问题解决了，所以我们在综合医院实际上是感受不到太多的中西医结合，实际是中西医之间一个赤裸裸的竞争，就是一个病，如果西医能解决，是没有任何理由让病人来吃中药的。

我们在综合医院中医科，就好像少林寺里边修了个武当派，两边的路子完全不一样。比如我们讲一些中医的理论，一些传统的东西，基本上是没有太多受众的。很多病人来了其实都是西医已经诊断好了，来了可能就问大夫，我就是这个病，已经诊断好了，要么就西药效果不好，要么就是西医那边没有太多办法了，中医能不能治？经常是你治完了，他还要回西医去确认一下，看这个治的怎么样。实际上就是从诊断到疗效的判断上都是西医在做，其实我们中医就是干中间治疗的活，这个就比较难，难的地方就是说你是被动的，你就跟西医在一条跑道上，大家起跑线一样了。好处就是西医帮着你诊断，帮着你随访，你治的什么病，人家给你诊断的很清楚，治没治好很清楚，治不好我们知道中医没治好，治好了也知道这可能就是中药起的作用。咱们在临床上谁对中医要求最严格，其实就是西医，要说服西医，中医的治疗疗效是很难的。你说中医能治什么病，西医大夫马上就会问，有没有证据？是不是安慰剂？是不是自愈的？治愈率有多少，不由自主的就跟你上升到这种随机对照实验的这种要求，尤其在综合医院，越是顶级的综合医院，西医的话语权越强，像我们医院西医可能是绝对的话语权，所以跟他们不打交道是不可能的，是难以避免的。怎么交流呢？其实我们也困惑过很长时间。后来想首先我们的共同目标是一样的，就是我们治的是同一个人，同一种病，比如说都是湿疹或者都是特应性皮炎，无非是你那么理解，我这么理解。第二个治疗方法虽然不同，但疗效是共同的，中医治好了或者缓解了，西医那边看也应该是缓解了，包括复查化验指标，也应该是好转了。不能够说中医治好了，西医看来说根本没好。上工治未病，我们干的都是下工的活，都是治已病。不管是什么病，不管重的轻的，各种科室的，我们都尽量的保留证据，比如说有影像学的资料，有实验室的指标，甚至有照片，都一点点积累。从个案开始，先回答西医这个病我们能不能治，然后再队列的随访，我们再解释治愈率的问题，一点点跟他们交流，一点点的开始这些合作。

今天就跟大家简单的介绍一下综合医院一些皮肤病在中医科的治疗，其实综合医院的中医科，什么病都碰得到，内外妇儿的，急诊、监护的、会诊，包括我们自己门诊，很多病种都遇得到，很像中医全科大夫，但是综合医院的中医科大夫来了之后，多多少少都会看点皮肤病。因为中医治疗皮肤病确实是有办法，某些方面确实还是有优势，而且皮肤病大多数长在外边，治疗有没有效相对容易判断，也比较容易得到病人包括西医的认可，所以今天我就介绍一下跟我们医院西医合作的比较多的这种皮肤病，但是治疗的病种有限，病例也是有限，而且在治疗上基本只有口服的汤药，因为西医院没有什么中医的院内制剂，中药外用药基本是没有，不足是对于皮肤病来说，我们半条腿走路，好处就是没有外用药，我就知道汤药治疗过程中，我们自己的天花板在哪，能治成什么样。

PART 1

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首先介绍一个口腔扁平苔藓的病例，我们中医科跟口腔科合作治疗扁平苔藓已经将近10年了，西药治疗就是免疫抑制剂，或者激素，治疗周期很长，效果也不太好，有的病人很容易复发，口腔科医生就问有些效果不好的，能不能推荐过来吃中药？开始我们可能就是试着来，治疗一段时间，口腔科大夫就来找我了，说戴大夫，咱们能不能方子不要变，不要再辩证了。我说为什么？他说我都观察了，你们就有一类方子效果最好，然后他发了张表给我，他观察了33个连续就诊的病人，观察了半年，脱落了8个，他说25个基本在半年时间内都恢复了。当时他手写的观察表，后来治疗方案就基本定下来了，然后实际上这种病人到我们这来，然后用上中药，口腔科来随访，到现在什么时候中药减量、什么时候停药，实际上都是口腔科根据他们看到皮损的情况，口腔苔藓的情况，然后他们说可以减量了，可以停药了，然后我们再调整药量。因为口腔内的照片基本是他们在拍，我跟大家举一个例子，我们给北医八年制同学讲课的时候，听说中医能治扁平苔藓，有的同学说老家有个阿姨下唇糜烂了将近半年，嘴都张不开，也做了一堆检查，也在口腔医院看过，说想过来试试。我们建议是先去我们医院口腔黏膜科确诊是扁平苔藓，再过来吃中药。口腔科看完了说确实是，就把这个病人推荐过来，这个病人是一个外地的病人，随访不方便，我们就把处方给他了，让他带回去吃，他可能定期随诊，又有本院的家属，他就把照片发过来，大概治疗是从2019年6月到了11月，吃了几个月的药，停药后随访了一个月。我把他随访的照片跟病历我发上来。因为大部分的口腔扁平苔藓都是长在口腔内，这个病人长在外面，所以我们拍照拍起来也比较方便，他自己就能拍。服药大概是4个月左右，再缓慢减量，从6月份到11月份。

PART 2

扁平苔藓给我们的启发就是口腔科大夫这个方法给我很多启发，为什么从他的角度能总结出来，能找到每一类方药或者比较有效，因为真正有效的东西，很多西医大夫也很感兴趣，我觉得他这个方法是值得我学习和借鉴的，所以我治疗很多病人也开始都随访，这样从有效率上，我也能不能自己先发现这个问题。比如说像特应性皮炎，也是皮肤科经常会遇到的一个疾病，尤其是我们医院，我们中医科接诊的往往是重度特应性皮炎的病人，因为首发的一般很少上我们这来，要么是皮科请会诊，要么就是皮科用了西药效果不好，有时候转过来让我们用中药治疗。我们接诊应该是大概有10个这种重度特应性皮炎的病人，九例缓解了，但是脱失了一例，估计是效果不太好。我把其中两个比较有意思的介绍一下。

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第一个病人是老年女性，四肢皮疹伴瘙痒20年，也是特应性皮炎。在三院住过两回，吃中药吃过两年，加重之后又住到了我们院皮肤科，但是皮肤科可能常规的药物用上之后，皮疹缓解不了，就请我们中医会诊。这个病人是我随访时间最长的病人，大概从口服药开始在门诊治疗，到停药后观察随访，大概到现在应该是有三年的时间了。这个病人从一些抗组胺药、免疫制剂到激素可能都已经应用上了，但她病情就是相对比较顽固。皮肤科就请我们会诊一次之后，服药一周，她皮损明显的薄了，然后皮肤科大夫就建议她中药治疗，服用了几个月的中药，疗效明显。这些照片从头到尾应该是时间跨度有将近三年，通过这个病人我感觉中药可能对控制这种特应性皮炎，远期疗效还是不错的。

第二例病人也是一个特应性皮炎的病人，西药效果不太理想，然后从皮肤科转到我们这来，他给我留下印象比较深的就是通过中药的治疗，不仅特应性皮炎症状逐渐缓解，血液里边的嗜酸细胞也通过运用中药在逐渐下降，因为他常年的嗜酸细胞处于一个增高的水平。这个病人服用中药之前嗜酸粒细胞是5.07，比例是36.2，随着治疗，大概服药时间应该是两个多月，他身上皮疹在好转，同时嗜酸细胞也逐步的下降，后来中药可能逐渐的减量维持，慢慢到停药，我们远期随访也随访到了2020年的1月份，遗憾的是嗜酸细胞始终没有回到正常，但是相对还是比较平稳，皮损控制的还是比较好。

PART 3

我们还经常治疗痤疮，跟皮肤科也有一些合作，当然轻度的痤疮可能转过来的比较少，经常都是重度的痤疮，有的经过治疗之后也是疗效不太好的，可能就想试试中药。我们痤疮治疗大概70多例，无效的加脱失的有20例，痤疮中医治疗还算凑合。我也是简单介绍几个从皮肤科给我们转过来的比较顽固的痤疮，这是一个20多岁小伙子，在皮肤科治疗大概将近两年，外用的口服的试了个遍，最后口服泰尔斯皮疹没有明显改善。我们皮科大夫在食堂跟我碰着了，就说这个小伙子痤疮没好，又失恋了，有一些轻生的表现，说你们中医能不能帮帮忙，然后就把这个病给我们转下来了。这个病人下来前后大概吃了半年中药，面部的痤疮逐渐的消退，最后治疗的结果还是比较好。我发现西医大夫推荐过的病人依从性都是非常好，西医大夫说话都是非常管用的。

还有类似的我再贴一个，也是类似的情况，也是皮肤科转下来的，也是服用中药之后痤疮消退的比较好，有的照片可能是病人拍的，有的是学生拍的，拍照技术可能不够专业。从痤疮这个角度我们跟皮肤科还是有一定的合作关系，但是基本上人家自己能解决的中度以下的痤疮病人就不会上我们这来，基本我们合作的就是这种重度的痤疮。

PART 4

然后下面给大家介绍一下我们经常接诊的感染性的皮肤疾病，比如像丹毒或者疖肿。可能现在因为经济水平的提高，生活方式的改善，中医很多重点不再关注这种感染性疾病了。主要针对像湿疹，荨麻疹这一类疾病，其实我觉得还有一个原因就是因为现在医疗包括外科的方法，包括抗生素的应用，实际上是导致了中医治疗这种感染性皮肤病的市场受到了冲击，很多病人可能首选现在不需要再口服汤药，他吃几天抗生素，可能感染就下去了。但是实际上在临床当中就有不少这样的病人，应用抗生素之后，丹毒改善不了，总会有这样的病人来寻求中医药的治疗，也给了我们单独用中药来治疗这些病人的机会。

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像这个病人是80多岁的老先生，也是丹毒，在我们医院外科进行治疗，主要是抗炎，然后大概一个多月，他下肢丹毒的感染情况始终改善不了，最后就找我们中医来了，主要是口服汤剂的治疗，大概也是吃了一两个月，丹毒慢慢才消下去。

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还有一个像这种下肢红肿疼痛了三个月，也是丹毒的病人，他外用药，抗感染的都用过，下肢的丹毒改善不了，本来是上我们病房来住院，治疗这种比较顽固的丹毒。我们也主要是中药的汤药给予治疗。这个治疗起效比较快，应该是5天左右，然后下肢的红肿疼痛基本就消退了。还有一些像皮科的颜面部丹毒，如果抗感染效果不好，也会请中医会诊，病人住院后也是标准西医的治疗方式，但是就疼痛特别剧烈，症状缓解的并不好。然后加上中药治疗颜面部的丹毒，我们也是用普济消毒饮，临床上看效果其实是很好的，他大概吃了5天，这个病人就出院了，面部的红肿红斑基本就消退了。

PART 5

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还有一部分经常从皮肤科转来的病人就是脂溢性皮炎患者，也是西药效果不好，这部分病人也会下来寻求中医的帮助。脂溢性皮炎我们治疗照片留的好，很多病人治疗前后包括长期的随访，我们记录可能保留的比较完整。这是个中年的男性，鼻侧的红斑有三年，然后胸部开始出现了红色的红斑，大概有6个月，皮肤科治疗6个月下不去，然后就吃点中药试试。他胸口的照片基本是每1~2个星期自己拍一次，大概也是几个月之后，逐渐的我们看出来它慢慢能够消退，最后一张是停药一个月之后再随访的，还比较平稳，没有复发。通过这个病人我感觉好多中医老先生讲的，有的中药要持续地应用，量变到质变，对有的疾病可能就得比较有耐心。

PART 6

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脱发也是我们经常跟皮肤科有交流的一个病种，有的效果不好的也会转下来，包括雄激素脱发了，一些顽固性的斑秃了，一些焦虑脱发。这是个雄激素脱发的病人，50岁的女性，用药也是三个月左右，她发量明显的能够增多，但是她中药后来停了之后，我一随访慢慢又掉了。

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第二个病人是一个斑秃的病人，他片状脱发，斑秃的比较厉害，大概三个月他头发不长，然后就过来试试中医。这个病人吃完中药大概两周到三周，然后头发就长起来了。这个病人脱发之前忘了拍照，所以拍的是他长起来之后，凡是头上白头发的地方，都是新长出来的头发。他应该是当时脱的面积比较大，但是他挺奇怪的，以前都是黑头发，但是这次长出来全是白的。我们有同学就说可能是不是中药催的太急了，所以长出来的都是白的。

我们现在治斑秃，首乌还在用，因为说首乌有肝毒性，所以我也不敢用太多，一般就6~10克的首乌。我所有治脱发，用了首乌的病人，一般2周到4周之后我都让他复查生化，目前还真没有一例有肝损害的病人，但是我们这扁平苔藓曾经出现过一例严重的肝损害，几乎同样的方子，很奇怪别的人吃完都没事儿，就一个病人，老年女性，还是本院退休的，也是口腔科介绍过来，吃中药，没吃几周，转氨酶700多，就住到肝病科了，但是好在她通过治疗指标正常了，没有造成永久的肝损害。所以其实治皮肤病我也挺害怕，就怕用药你可能量也不是特别大，就遇到了那种特别敏感的，出现肝损或者肾损就挺不好解释的。

最后就是荨麻疹，我们接的比较多，尤其是慢性荨麻疹，因为急性的好多可能在皮肤科看，也有急性的改善不好的到我们这来。慢性荨麻疹我以前觉得我还治的挺好的，但是我在系统里捋了一下，可能一共看了30多个，随访之后19个有效，无效加脱失的12个，而且这19个里边还有几例急性荨麻疹，所以慢性荨麻疹能改善，或者是能治愈的可能也就一半，可能有时候一半都不到。

困惑

下面讲讲我的困惑，作为一个中医在西医院工作，面临一些冲击和困惑都是在所难免的。最近我们消化科的一个教授给我打电话，说有个病人溃疡性结肠炎反反复复两年，在他们西医那里治疗，反复发作，每次复查肠镜的情况一年比一年重，说这次复查发现溃疡的结肠完全长好了，溃疡面完全长好了。他很奇怪，问这个病人，病人说吃了8个月的中药。这个大夫说我以前从来不知道或者不信你们中医能治溃结，但是这个病人我自己全都看到了。他说治疗溃结的西药就这几种，他有一部分比例病人效果确实不好。不管中医怎么认识中药，怎么解释寒热温凉，怎么解释四气五味。我们西医认为既然是汤药起效，那里边可能有个起效的成分，或者起效的物质，那么这个起效的东西就应该有重复性，你能不能弄个相对固定的方案，治疗一下试试，我们把这种西药效果不好都给你们转下来。然后消化科就给我们转了18个病人下来，西药效果不好的，都把中药吃上了。我感觉确实效果还不错，也是基本相同的方案。前面大概有三四个病人，已经时间到了，比如说到了4个月，到了半年，复查肠镜都恢复的不错。比如说第一个病人，我们本院退休的一个老爷子，溃结有四五年了。从16年开始每年一个肠镜，到了19年，已经是溃疡性结肠炎，累及直肠、乙状结肠、阑尾周围，活动性病变较上次加重，越来越重，他中间西药一直在用，这种病人就被推下来，开始吃中药。用了4个月，4个月到半年左右，他再复查肠镜，肠粘膜就基本恢复得非常好。第二个病人在复兴医院做了肠镜，把病理送到我们医院来，也是溃疡性结肠炎，他不是那么重，就让他单纯口服中药治疗，吃了大概4个来月，然后他在我们院里复查肠镜。肠镜大夫说你来查什么？他说我来查溃结，大夫说我基本就没看着。第三个病人也是一位老年男性，也是消化科转下来的，在19年查的是一个重度的溃疡性结肠炎，服用中药之后，溃疡也是明显的一个好转。

就是说这些病例给我的冲击，就是为什么中药方剂到西医这块就不需要辩证论治了，而且它就有重复性了。辨证论治跟不辨证论治，咱们有效率究竟能差多少？为什么总是西医先发现这些重复性的有效的东西，而不是我们先发现，甚至有西医大夫问我说，他说像正态分布一样，西医主要针对中间的95%，那么两端的我们采取个体化的治疗，他说你们经常变化用药，你们会不会都开出来特效药了？你换个病人你一变药，会不会错失这个机会，就明明你已经找到了，你可能自己都开出来特效的方药，但是你发现不了。就不由得让我想起了青蒿素跟三氧化二砷治疗白血病，这些为什么不能我们中医自己先发现，我们理论是对规律的总结，如果理论跟实践有脱节，只能说明理论总结的不好。当我们西医大夫跟我开玩笑说，你们中医是经验医学，我就说经验医学哪儿不好呢？这个经验我如果能有效率100%，那这个经验医学在临床上对病人来说，肯定是有它的道理，只是说我们现在还总结的不好。第二点我在西医院发现，其实西医也不是只有随机对照实验的报道，其实西医的个案报道有很多。为什么西医的个案报道出来，质疑声就很少。我们中医报告个案就有很多质疑的声音，后来我感觉我们中医的案例报道，实际上真的是有点落后于时代。现在信息化的社会，我们好多个案报道跟50年前没有啥区别，就是特别粗糙，背景的信息交代，环境都太简略了，结尾一句诸症缓解。就是我们有时候现在来实习的学生，转完西医科室再回来我们中医这块，这种案例对他们都比较难说服，我们可能需要努力，才能跟上现在的这些需求。还有在西医院我感受咱们好多方面确实是不太关注有效率的问题，都是讲个案，这其实给交流和学习带来了很多困难。比如中医治疗银屑病，可能外面讲5种方法，每个方法你看都有效，但是我知道其中肯定疗效率有差异，有可能有的有效率90%，有的10%，但是从现在我们中医的交流的局面来看，你基本分不出来，可能就是咱们中医这种交流的方法，或者需要改进一下，这样对于我们中医整体水平提高，能够更好一些。

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