顾伯华急性阑尾炎变证治验心得
作者：美国洛杉矶 顾乃强教授
十多年来，家父顾伯华运用复方大黄牡丹汤及创制锦红片，治疗急性阑尾炎取得了较好的疗效，同时对本病变证的治疗积累了丰富的经验。本文重点介绍家父治疗急性阑尾炎常见并发症中的四大变证──弥漫性腹膜炎、阑尾脓肿、盆腔脓肿和中毒性休克的经验。他总结出“通”“润”“辨”“变”四个治疗原则，现总结如下。
一、病在六腑，以通为用
急性阑尾炎属中医学“肠痈”的范畴。《素问·五藏别论》曰：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”它的特点是“以通为用”。因此，对各型急性阑尾炎患者的整个治疗过程，均以通里攻下为治疗原则。绝大多数患者服用芒硝、大黄通下之品后，症状和体征随泻下而得缓解。家父在通法的运用中体会到：芒硝、大黄的剂量不必过大，药后得利即止。如剂量过大，致泻下次数过多，将有伤正气。特别是对阑尾炎疑变穿孔，或阑尾脓肿尚未局限者，通里攻下药更要酌情慎用，否则易致炎症扩散而诱发穿孔。但当阑尾穿孔合并腹膜炎，出现心下硬满、手不可近、便秘无矢气的阳明腑实证时，通里攻下宜重用、早用。除了重用芒硝、大黄外，尚可加用甘遂末，最大用量达2.4g，经胃管注入，同时用大承气汤灌肠滴注，双管齐下，可以起到釜底抽薪、急下存阴的作用，有助于麻痹性肠梗阻的解除。而梗阻的解除不仅有利于中药的吸收以充分发挥药效，更有利于炎症的控制，有利于纠正水、电解质平衡的失调。由此可见，应用通里攻下法治疗阑尾炎变证时，必须分别情况，辨证运用。
本病虽以里热实证居多，但因寒实或气血虚弱亦可致痈，所以对通下药物的选用，不能局限于芒硝、大黄寒下，溫、清、补、消法亦能治痈。
如因寒积而得者，必须采用温则使通的治则。
病案：钱某，因急性阑尾炎入院。服用生大黄24g，但未能通下，腹痛也未缓解。经家父辨证分析，患者苔腻质淡，脉象沉伏，询其平素喜食冷饮，饮冷过多，脾阳损伤，食滞停留肠胃，以致上焦不行，下脘不通，此时非巴豆峻利不能开其闭。所以在红藤、蒲公英、败酱草、冬瓜子、生薏仁、木香、枳实、川楝子、玄明粉、生大黄的方药中，加用巴豆五厘，协同大黄荡涤下实。此为三物备急丸加减，随即得下痛減。
此外，家父对高年血虚肠燥患者，常加用瓜蒌、麻仁之类，取其润滑缓下；对气机阻滞者，佐以木香、川楝子行气使通；对痰浊食滞者，配合莱菔子、冬瓜子消导使通……通法含义甚广，上逆者使之下行，中结者使之旁达，是通也；调气以和血，调血以和气，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通……总之，通法众多，家父对通法善于辨证应用，故在临床上每获良效。
二、察舌辨津，润燥通腑
《灵枢·经脉》中称：“小肠主液，大肠主津。”津液的变化可以通过舌象的变化反映于外。因此，舌诊在急腹症的辨证中更显示出重要性。家父在治疗肠痈中十分重视舌象的变化，根据他多年的经验：①肠痈患者在治疗过程中，虽然体温未退，但苔腻渐化，是病情好转的先兆。②苔腻不化，且由腻转垢转糙，或转焦黑，是病情还在继续发展，要防生变端。尤其是年老体弱、机体反应差、病史不典型的患者，其阑尾动脉往往硬化，有血供少、蠕动差的特点，因此容易发生早期环死而并发穿孔，而临床体征的表现，又往往轻于实际病理变化的程度，因此通过观察舌象来推断预后，并及时改变治疗措施，可以减少穿孔并发症。③自觉症状虽有好转，但腻苔未净，表示余毒未清，尚有复燃转化的可能，须继续治疗。④舌质转红起刺表示热邪炽盛，津液已伤；若舌质由红转绛，或见瘀斑，往往提示阑尾炎因血运障碍有并发穿孔致腹膜炎的可能。以上经验说明，在中西医结合非手术治疗急性阑尾发的全过程中，除须严密观察患者的腹部体征外，还应密切注意患者的舌象变化。
徐某，男，46岁。入院时为转移性腹痛伴发热，白细胞18.7X109/L，中性粒细胞0.88，拟诊为急性阑尾炎。入院后用通里攻下，清热化湿之剂，药后仅泻燥屎数枚，利而不畅，腹痛减而未除，体温持续不退。家父辨证：患者素有肝病史，苔虽黄腻，舌质红且中剥，属于阴亏之体，热邪伤阴，津液耗损，以致水不济火，身热不退，无水之舟燥难下。于是在红藤、蒲公英、黄连、川厚朴、枳实、木香、大黄、芒硝的基础上加生地黄、玄参、麦冬等养阴增液之品，以配合芒硝、大黄泄热通便。服药2剂后，腑得畅利，腹痛遂减，体温亦退。家父对苔腻而舌质红，湿热伴有津伤之本虚标实的患者，往往采用增液通腑之法，选用增液承气汤加减，以攻下祛其邪，养阴顾其正，注意一个“润”字，达到润而不燥、泻而不伤阴，在治疗肠痈的变证中，收到了较好的效果。
三、瘀热相搏，治当辨证
阑尾脓肿的发生乃由气血失和、气滞血瘀、瘀久化热、瘀毒互结而成。家父认为，“瘀”是本证病理的基本矛盾，根据“血行则气散，气散则痈自消；得温則行，得寒則凝”的理论，提出治疗阑尾脓肿的方法是活血化瘀、破瘀散结。该法用之得当，可以促使脓肿吸收，包块消散；用之不当，则可诱发阑尾穿孔，导致炎症扩散。因此家父又提出对本证必须分清是瘀结还是瘀热，两者的治则、方药、预后、转归均有很大的差别，必须仔细辨证。瘀结型相当于阑尾包块，肿块形成早，全身症状轻，肿块呈条索状，舌象常见紫暗瘀斑，脉多细涩，及早重用活血破瘀散结之品，有利于包块的消散。瘀热型相当于阑尾脓肿，包块的形成较迟，全身症状重，肿块常有波动感，舌质红，脉多弦数。本型患者除了需要注意内动外静，防止脓肿扩散外，在采用凉血活血的同时，须配合清热解毒，待热退痛减，脓肿局限后，即减少清热凉血之品，重用活血破瘀药，以防寒凝之弊。
王某，男，58岁，1976年3月24日初诊。患者转移性右下腹痛1周，伴有高热、恶心。检查：右下腹触及约8cm×10cm大小之炎性肿块，压痛及反跳痛明显，体温39°C，白细胞14.5X109L，中性粒细胞0.9。拟诊为阑尾脓肿。苔腻舌红，脉滑数。证属瘀热型，治以凉血解毒、通腑泄热。方药：大生地15g，紫花地丁、红藤、蒲公英、败酱草各30g，黄连4.5g，牡丹皮、生大黄（后下）、川厚朴各9g。
治疗7日后身热退，阑尾脓肿肿块显著缩小，质转硬，苔腻渐化，脉数转濡。病象提示本证由於热转向瘀结，家父即于上方中去生地黃、牡丹皮、紫花地丁等清热凉血之品，加桃仁、泽兰、红花、穿山甲等破瘀散结之品。药后包块很快吸收消散，仅住院12日即告痊愈出院。
四、正邪消长，处常应变
急性阑尾炎的辨证，虽以里、热、实证居多，但病情转归有顺有逆，临床表现常寒热参见、虚实夹杂。所以在治疗方法上也不能定型立方、千篇一律，必须根据正邪偏胜、阴阳转化以及病情的变化，随时改变治则方药。阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎导致感染性休克，在临床上除出现热、痛、胀、吐、闭等症外，尚可见到神志昏糊、四肢厥冷、面㿠自汗、脉细无力等症，这些热深、厥深的临床证象与内陷证候颇为相似。内陷之证是由疮疡正不胜邪、毒不外溃反陷于里，客于营血，內传脏腑而引起的危险证候。家父根据中医理论，辨证分为火陷与虚陷。前者属于本虚标实，临床上常见高热神昏，肢冷自汗、血压下降，舌红绛，苔黄腻，脉象滑数等热深厥深征象，此为阳气被毒邪暴遏，治宜清营解毒、通腑开窍，治标为主。后者常见身热不扬、肢冷脉伏、自汗淋沥、血压下降的症状，此属阳气欲绝、阴阳离决之象，治当回阳救逆，治本为先。还必须指出，治疗感染性中毒性休克，分清虚实固然重要，但于临床往往虚实夹杂并见，故治疗应该正邪兼顾。家父常说：“证有顺有逆，法有常有变，处常应变，治病求本。”
胡某，女，1978年8月14日初诊。高热腹痛3日，伴恶心、呕吐。入院时体温40°C，血压80/60mmHg，脉率160次/分，神志昏糊，全腹触痛拒按，肌抵抗（+），反跳痛（+），白细胞30.4X109/L。苔黄糙腻，脉弦细数。拟诊阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎伴感染性休克。家父根据中医辨证，认为是毒入营血、正虚邪实的內陷变证。予抗感染、抗休克、纠正水电解质紊乱的同时，采用邪正兼顾、标本同治。方药：红藤、蒲公英各30g，黄连4.5g，金银花15g，石菖蒲、生大黄（后下）各9克等清热通腑、凉血开窍，以祛邪治标；另用朝鲜参10g，淡附子10g，龙骨、牡蛎各30g扶助正气。
急性阑尾炎变证盆腔脓肿，有下腹拒按、发热口干、腹泻黏便、里急后重、小便牵扯痛等症状，直肠指检有触痛性包块，舌苔黄腻，脉象滑数。中医辨证属湿热下注。治以清热、解毒、化湿为主。但如出现泻痢无度、身热不降、精神萎顿、肢冷自汗等寒热参见、虚实夹杂的证候，家父则以清热化湿合温运健脾为治，将炮姜、党参、白术、附子等药参于清热化湿之品中，温凉并用取得了较好的疗效。
家父在治疗阑尾炎各种变证的过程中，还十分重视患者的胃气和津液的变化，及时地采取相应的治则。在正邪消长中，以常应变，从复杂的病理变化中抓住疾病的本质，这正是家父治疗急腹症一贯的指导思想。
原载：《上海中医药杂志》1982年第1期。