国医大师周仲瑛肺炎证治心得 / 四六文摘

肺炎多属风温，治分卫气营血

由于肺炎患者大多表现有高热、咳嗽、气急、胸痛等肺热症状，因此一般多属温病中的风温范畴。

临床上多数患者见卫、气证，少数见心营证、血分证，应用卫气营血辨证方法，基本可以反映其病理演变，并作为指导治疗的理论依据，说明中医对肺炎的治疗是有其基本规律可循的。

1.卫分证

风温初起，外邪由口鼻而入，或由皮毛内侵，肺卫受感，故见卫表不和、肺失宣肃的表热证。本病虽以春月与冬季为多，但其他季节亦可发生，故部分病人因时令关系，且可表现兼暑、夹湿的症状，甚至持续到气分阶段。

风热乘袭肺卫，发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口干微渴，舌尖边红，苔薄白或黄，脉浮数者，治宜辛凉解表，疏风透热，轻宣肺气。轻者可以辛凉轻剂桑菊饮为主，较重者选辛凉平剂银翘散。

常用药如豆豉、薄荷、荆芥、桑叶、菊花、银花、连翘、桔梗、牛蒡子。咳嗽较甚加前胡、杏仁、大贝母、枇杷叶；痰多而黏加瓜蒌皮、冬瓜仁、竹茹；胸痛加郁金、枳壳；夹湿而见胸闷，头重身困，口黏苔腻者，酌加藿香、佩兰、半夏、橘红、茯苓、薏苡仁；兼暑而见身热心烦，汗出不畅，头昏胀，溲黄灼热者，配新加香薷饮，或加六一（鸡苏）散、鲜荷叶、银花露等。

邪在卫分，病尚轻浅，治疗要点在于“宣”、“透”。轻清宣透可使表邪外达，使用得当，常能阻止病邪深传。

若早予苦寒清里，反致热郁难解。临证即有因早投苦寒，发热不降，复经解表而汗出热退的例子。

在由卫入气的过程中，常见到卫分之邪未除，肺经已有蕴热的卫气同病证，或因暴热暴冷，先受温邪，继复感寒，而致寒邪束表，肺热内郁，高热时有寒意，汗少，烦躁等。

治当解表清里，宣肃肺气，径用麻杏石甘汤酌加辛散之品。若表闭无汗而咳嗽不剧者，用荷杏石甘汤（薄荷、杏仁、石膏、甘草）加味，可使邪从汗解。

2.气分证

气分证多属由卫入气，少数可因新感引动肺经伏热，初起即见气分症状，临床表现以里热偏盛为特点。

主要病机是邪热壅肺，灼津为痰，以致肺气郁闭，肃降无权，甚则热伤肺络，亦可兼有热郁胸膈之候；或见热郁少阳之证；若热传阳明，可致肺胃热盛，或因痰热交阻而成结胸，或见腑实热结之证，亦可因肺移热于大肠而见下利；个别严重者，痰热蕴肺，可以蒙蔽神机。

治疗痰热壅肺，一般宜清热泻火，泄肺化痰。气分初热，咳喘，身热汗少，或恶风未罢，脉浮滑数者，可选辛凉重剂麻杏石甘汤；气分大热，高热汗多不解，烦渴，面赤，喘咳气粗，脉洪大滑数，舌边尖红赤者，可选白虎汤；挟湿者选苍术白虎汤；痰热较甚，咯痰量多，质黏色白或黄，苔黄腻者，配千金苇茎汤清化痰热；痰热结胸，胸脘痞满胀痛，呕恶口苦，苔黏腻色黄，予小陷胸加枳实汤以苦辛通降；若热郁少阳，寒热起伏，胸胁苦满，可用小柴胡汤、蒿芩清胆汤；少阳阳明同病则选柴胡白虎汤；邪热从肺传胃者，酌用凉膈散泄热通腑；肺热郁闭，痰热有内蒙心包趋势者，急以三黄石膏汤宣表清里。

常用药物可取麻黄、杏仁、甘草、石膏、知母、黄芩、竹叶、芦根、鱼腥草、银花等。

热郁胸膈，胸中懊而烦，可配栀子、豆豉清宣透热；若痰热壅肺，痰多色黄可酌加桑白皮、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁、蒌皮、葶苈子；痰浊壅阻，胸闷苔浊可加瓜蒌、半夏；咳嗽甚者配大贝母、桔梗；胸痛配郁金、橘络、枳壳、旋覆花；咳血加郁金、茅根、藕节、茜草；痰热结胸加黄连、瓜蒌、半夏；腑实热结，便秘，腹痛拒按，或便溏热臭不爽，加大黄、芒硝；肠热下利配根、黄连。

清气分之热，常用麻杏石甘汤加味，每收良效。但从不少病例看来，通过深入辨证，分别运用辛寒、苦寒、甘寒甚至和解少阳之法俱可获效，说明必须根据病情的轻重，病机的演变转化，采取相应的治法，才能更好地提高疗效。

气分证是肺炎最常见的主要证候，大多数患者都要经过“气分”这一极期阶段，因此把好“气分”关，正确运用清气法，是阻断病势发展的关键，对缩短疗程，提高疗效都至关重要。

3.心营证

一般而言，热入心营多属肺经热毒炽盛，加之素体正气不足，阴血内亏所致。间亦有正气未衰，邪热过盛，直趋心营，以致心肺同病，热伤营阴，但仍以邪实为主。营气通于心，营分有热，或痰与热结，蒙蔽神明，均可见心经证候，临床表现热扰心神或窍闭神昏的特点。

治疗以清营泄热，化痰开窍为大法。热灼营阴，高热暮甚，烦躁，舌质红绛，脉数者，用清营汤；若肺热发疹，可用银翘散去荆芥、豆豉，加丹皮、赤芍等药；若邪入心包，神识不清，酌选菖蒲郁金汤、万氏牛黄丸，病势重者用安宫牛黄丸、至宝丹。

药如黄连、黄芩、银花、连翘、丹皮、赤芍、郁金、远志、天竺黄等。营热伤津，舌质红绛，加生地、玄参、麦冬等护阴生津；如气营两燔可加知母、石膏、山栀子以清泄气热；痰热壅盛，气急鼻煽，加全瓜蒌、葶苈子、桑白皮；咯吐血痰者，酌加茜根、茅根、紫珠草、羊蹄根；热极生风加钩藤、石决明，另服羚羊角粉、紫雪丹。

叶天士曾说过：“入营犹可透热转气。”风温营分证的透热转气法，确实十分重要，药如豆豉、银花、连翘、赤芍、丹皮、生地等，临证若能恰当应用透热转气法，可在较短时间内使营分之热转气而解，防止病情进一步深传，可见叶氏的论点在临床上是很有实用价值的。

此外，还须注意营热内盛与热入心包的主次。心肺同居上焦，风热犯肺以后，如患者出现烦躁不安，神志不爽，错言乱语时即应注意早期治疗，防止邪传心包；若已出现谵语神昏，舌謇肢厥，则示病已内陷，当清心开窍，以救其急。

据临床所见，半数患者在恢复期因热伤肺津可出现不同程度的肺胃阴伤证候，且尤以气、营证为多见。

症状表现为咳呛痰少而黏，或夹血丝，胸膺刺痛，手心灼热，神疲乏力，舌质红或淡红，苔薄黄，脉数少力。

用养阴清肺之法治疗，可有助于恢复，方如沙参麦冬汤，药用南北沙参、麦冬、百合、玉竹、地骨皮、天花粉、冬瓜仁、杏仁、川贝母、枇杷叶等。如气阴两伤者加太子参、五味子；胸痛配旋覆花、瓜蒌皮、橘络。

此外，尚有部分病人在恢复期没有典型阴伤表现，仅出现低热、胸胁隐痛、微咳等余热不清，络气不和的症状，宜采用清化肃肺和络之法调治善后，药如杏仁、薏苡仁、冬瓜仁、郁金、南沙参、瓜蒌皮、竹茹、枇杷叶、丝瓜络等。

如邪恋正虚，而致病情迁延者，在清肺化痰养阴法的基础上，适当配伍活血通络之品，有助于病灶的消散吸收，药如桃仁、红花、郁金、旋覆花之类。

肺炎并非尽属风温，必须审证求因施治

虽然肺炎多属风温范围，但亦有部分病例不表现风温证候，临床上中医诊断有时感、咳喘、类疟。

这类病例多无卫气营血的传变过程，部分病人是在原有慢性肺系疾病的基础上复感外邪而继发。

表现为时感症状的患者，其中有属风热者，与风温卫分证基本相似，治疗亦大致相同，但病情轻，病程短，肺热症状不突出。属风寒者，经用辛温解表法治疗，不但汗出热解，且肺部炎症亦获消散吸收。

宿有久咳或咳喘的患者，由于痰浊素盛，肺卫功能不强，复加新感引发肺炎，表现为风寒外束，痰浊（热）壅肺的咳喘证。

症见咳嗽声重，气急而喘，痰黏量多或黄稠，恶寒身楚，身热不著，无汗，烦躁，舌苔厚腻，脉滑而数。

治予解表清里，宣肺化痰，方如华盖散、越婢加半夏汤、定喘汤。痰浊盛者合葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤。

至于肺炎“类疟”病例实为少见，从邪伏膜原治疗更属特殊，吴又可解释达原饮说：“其时邪在夹脊之前，肠胃之后。”

无非言其邪深而痼，乃属原本痰浊素盛，复感时邪，湿热秽浊深伏少阳、膜原所致，故临床当结合辨证，不可拘泥。

国医大师周仲瑛肺炎证治心得

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