脉络丛肿瘤的临床病理学特征
一种良性脑室乳头状肿瘤，起源于脉络丛上皮，极低或无核分裂活性。组织学上，脉络丛乳头状瘤与非肿瘤性脉络丛非常相似，大多数肿瘤细胞对钾通道KIR7.1呈阳性反应。手术完全切除通常可以治愈。【分级】脉络丛乳头状瘤在组织学上相当于WHO I级。虽然脉络丛肿瘤占所有脑肿瘤的0.3～0.8%，但它们占15岁以下儿童脑肿瘤的2～4%，占10岁以下儿童脑肿瘤的10～20%。在SEER数据库中，脉络丛肿瘤占所有脑肿瘤的0.77%，占10岁以下儿童脑肿瘤的14%。平均年发病率为0.3例/每100万人。脉络丛乳头状瘤（I级）占SEER数据库中脉络丛肿瘤的58.2%。利用超声技术在子宫内观察到先天性肿瘤和胎儿肿瘤。总体男女比例为1.2:1；侧脑室肿瘤的比例为1:1，第四脑室肿瘤为3:2。约80%的侧脑室肿瘤发生在<20岁的患者中，而第四脑室肿瘤在所有年龄组中分布均匀。脉络丛乳头状瘤位于脑室系统内，可见正常脉络丛。最常见于侧脑室，其次是第四和第三脑室。很少发生在脊髓内或异位部位。多局灶发生少见。荟萃分析发现，侧脑室和第三脑室肿瘤患者的平均年龄为1.5岁，第四脑室肿瘤患者的平均年龄为22.5岁，桥小脑角肿瘤患者的平均年龄为35.5岁。脉络丛肿瘤容易阻塞脑脊液通路。因此，患者表现为脑积水（婴儿，头围增大）、乳头状水肿和颅内压升高。脑脊液生产过剩是否是导致脑积水的主要因素一直存在争议。在CT和MRI上，脉络丛乳头状瘤通常表现为等密度或高密度、T1等密度、T2高密度、不规则的对比增强、脑室内界限清楚的肿块，但也可能出现不规则的肿瘤边缘和播散性疾病。图1 脉络丛乳头状瘤。T1加权MRI显示左侧脑室内有一个大的多分叶状肿瘤。即使是良性脉络丛乳头状瘤也可能将细胞植入脑脊液；在极少数病例中，这可能导致马尾周围的下行转移。脉络丛乳头状瘤是一种局限性的花菜样肿块，可能附着在脑室壁上，但通常从脑实质清晰可见。可能发生囊肿和出血。罕见的非典型脉络丛乳头状瘤的术中观察结果显示，该肿瘤血管丰富，并有出血倾向，在一些典型的脉络丛乳头状瘤中也观察到了这一特征。图2 脉络丛乳头状瘤的大体表现为花菜样外观（A）。脉络丛乳头状瘤起源于后第三脑室，部分梗阻伴脑室扩张（B）。纤细的纤维血管轴心被覆一层一致的立方至柱状上皮细胞，上皮细胞呈圆形或卵圆形，基部为单形核。核分裂活性缺失或非常低（每10个高倍视野中<2个核分裂象）。少数情况下，细胞呈簇或单细胞的脑侵犯、高细胞密度、坏死、核多形性和局灶乳头状结构不明显。脉络丛乳头状瘤与非肿瘤性脉络丛非常相似，但与正常鹅卵石样表面相比，细胞更密集、更长或分层。少数情况下，脉络丛乳头状瘤可以获得不寻常的组织学特征，包括肿瘤细胞的嗜酸细胞变、黏液样变性、黑色素化和管状腺结构、神经纤维样岛和结缔组织变性（如黄瘤样改变；血管瘤样增生；以及骨骼、软骨或脂肪组织的形成）。几乎所有脉络丛肿瘤都表达细胞角蛋白和波形蛋白。大多数病例表达CK7，而CK20呈阳性则不太常见。在一项研究中，当CK7阴性时，没有一个肿瘤CK20阳性。EMA通常为阴性或仅为弱阳性和局灶阳性；EMA强阳性染色则要考虑是其他肿瘤。Transthyretin在正常脉络丛和大多数脉络丛肿瘤中呈阳性，但在脉络丛乳头状瘤和脉络丛癌中染色可能为阴性或染色不一，在一些转移性癌中也可见，诊断价值有限。大多数脉络丛肿瘤显示S-100呈不同程度的阳性，可能与患者年龄较大和预后较好有关。图3 脉络丛乳头状瘤：由单层单一肿瘤细胞组成的分化良好的乳头状结构（A）。整齐的单层立方细胞沿血管排列（B）。至今无关于脉络丛乳头状瘤的大规模测序研究发表。TP53突变在脉络丛乳头状瘤中很少见（<10%病例存在）。经典的细胞遗传学和基于全基因组的方法均证实脉络丛乳头状瘤存在超二倍体。在36例脉络丛肿瘤中，MGMT启动子甲基化在所有病例中都被发现。脉络丛乳头状瘤可单独手术治愈，5年生存率高达100%。脉络丛乳头状瘤的恶性进展是罕见的，但已有报道。一种核分裂象增加但不符合脉络丛癌标准的脉络丛乳头状瘤。年龄大于3岁的儿童和成人的非典型脉络丛乳头状瘤比典型的乳头状瘤更容易复发。【分级】非典型脉络丛乳头状瘤在组织学上相当于WHO II级。在SEER数据库中，脉络丛肿瘤占所有脑肿瘤的0.77%和婴儿脑肿瘤的14%，非典型脉络丛乳头状瘤（II级）占脉络丛肿瘤的7.4%。在CPT-SIOP-2000研究中，非典型脉络丛乳头状瘤患者比脉络丛乳头状瘤或脉络丛癌患者（患者年龄中位数均为2.3岁）年轻（患者年龄中位数为0.7岁）。非典型脉络丛乳头状瘤发生在正常脉络丛的部位。典型的脉络丛乳头状瘤发生在幕上和幕下区域，频率几乎相等，而非典型的脉络丛乳头状瘤则更常见于侧脑室。在一大型研究的非典型脉络丛乳头状瘤患者中，83%的肿瘤位于侧脑室，13%位于第三脑室，3%位于第四脑室。与脉络丛乳头状瘤一样，非典型脉络丛乳头状瘤阻塞脑脊液通路，患者出现脑积水、乳头水肿和颅内压升高。脉络丛乳头状瘤和非典型脉络丛乳头状瘤的MRI特征无差异。据报道，17%诊断为非典型脉络丛乳头状瘤的病例伴转移。很少的非典型脉络丛乳头状瘤的术中观察显示，该肿瘤富于血管，并有出血倾向，但脉络丛乳头状瘤也有此特征。非典型脉络丛乳头状瘤是指核分裂活性增强的脉络丛乳头状瘤。一项研究发现，每10个随机选择的高倍镜下（其中1个高倍镜对应于0.23 mm2）核分裂计数>2个，可用于建立该诊断。同一研究表明，以下四个特征中的一个或两个也可能存在：细胞增多、核多形性、乳头状结构模糊（实性生长）和坏死区域；然而，不典型脉络丛乳头状瘤的诊断并不需要这些特征。与典型脉络丛乳头状瘤相比，非典型脉络丛乳头状瘤具有更高的复发风险，免疫组化结果也与复发相关。例如，50%以上的肿瘤细胞S100蛋白阴性染色与更具侵袭性的临床过程有关。甲状腺素染色强度与局部复发率呈负相关。在一项研究中，CD44阳性染色与非典型脉络丛乳头状瘤和脉络丛癌相关，与这些肿瘤的浸润性相关，但这种相关性尚未得到证实。另外，非典型脉络丛乳头状瘤的免疫组织化学特征，包括KIR7.1阳性，与脉络丛乳头状瘤相似。非典型脉络丛乳头状瘤在遗传学上似乎更类似于脉络丛乳头状瘤而不是脉络丛癌。与实体明确的组织学特征（即增加核分裂活性）一致，RNA表达谱和基因富集分析显示非典型脉络丛乳头状瘤中细胞周期相关基因的表达高于脉络丛乳头状瘤。图4 非典型脉络丛乳头状瘤显示局灶Ki-67增殖指数增加。在124例脉络丛乳头状瘤中，多变量分析显示核分裂活性增加是唯一与复发独立相关的组织学特征；构成非典型脉络丛乳头状瘤定义为肿瘤核分裂象> 2个/10HPF，随访5年后复发的可能性是<2个核分裂/10HPF患者的4.9倍。非典型脉络丛乳头状瘤的总生存率和无事件生存率介于脉络丛乳头状瘤和脉络丛癌之间；非典型脉络丛乳头状瘤的5年总生存率和无事件生存率分别为89%和83%。有证据表明，非典型脉络丛乳头状瘤的诊断在大于3岁的儿童和成人中与预后相关，但在小于3岁的儿童中与预后无关，即使是高度增生的脉络丛乳头状瘤，这些儿童也可能预后良好。一种恶性上皮性肿瘤，最常见于儿童侧脑室，至少表现出以下五种组织学特征中的四种：核分裂象多见、细胞密度增加、核多形性、乳头状结构模糊、肿瘤细胞无明显结构、可有坏死区。脉络丛癌经常侵犯邻近的脑结构，并通过脑脊液转移。几乎所有肿瘤SMARCB1和SMARCA4核阳性表达（即无SMARCB1或Smarc4基因失活）有助于与非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤鉴别。【分级】脉络丛癌在组织学上相当于WHO III级。在SEER数据库中，脉络丛肿瘤占所有脑肿瘤的0.77%和1岁以内儿童脑肿瘤的14%，其中脉络丛癌（III级）占脉络丛肿瘤的34.4%。大约80%的脉络丛癌发生于儿童。大多数脉络丛癌是散发性的，但也可与遗传综合征（如Aicardi综合征或（更常见的）Li-Fraumeni综合征）相关。与脉络丛乳头状瘤一样，脉络丛癌阻断脑脊液通路并引起与脑积水相关的症状，如颅内压升高、头部增大、恶心和呕吐。在MRI上，脉络丛癌通常表现为巨大的脑室内病变，边缘不规则强化，T2加权和T1加权图像上的不均匀信号，邻近脑水肿，脑积水和播散性肿瘤。图5 一例5岁儿童侧脑室TP53胚系突变的脉络丛癌MRI表现。21%的脉络丛癌病例在诊断有转移。一项对31例脉络丛乳头状瘤患者和8例脉络丛癌患者进行的20年纵向队列研究表明，与脉络丛癌相关的局部复发或转移风险是与脉络丛乳头状瘤相关的风险的20倍。脉络丛癌是一种高度富于血管的肿瘤，有出血倾向，但这一特征可见于所有类型的脉络丛肿瘤。脉络丛癌是一种侵袭性肿瘤，表现为实性、可见出血和坏死。肿瘤显示出明显的恶性迹象。一项研究中，如果至少表现出以下五种组织学特征中的四种，则定义为恶性肿瘤：核分裂象多见（通常>5个/10HPF）、细胞密度增加、核多形性、乳头状结构模糊、肿瘤细胞无明显结构、坏死区域。弥漫性脑侵犯常见。图7脉络丛癌（A、B）：核分裂象易见，细胞密度增加，核多态性，乳头状结构模糊。与脉络丛乳头状瘤一样，脉络丛癌表达细胞角蛋白，但S100蛋白和转甲状腺素的阳性率较低。EMA通常没有膜阳性。据报道，在存在TP53突变的脉络丛癌中p53蛋白呈阳性。脉络丛癌的增殖指数高于脉络丛乳头状瘤和非典型脉络丛乳头状瘤。一项研究报告脉络丛乳头状瘤Ki-67的平均增殖指数为1.9%（范围：0.2～6%），脉络丛癌为13.8%（范围：7.3～60%），正常脉络丛为<0.1%。另一项研究发现脉络丛乳头状瘤Ki-67的平均增殖指数为4.5%（范围：0.2～17.4%），脉络丛癌为18.5%（范围：4.1～29.7%），正常脉络丛为0%。大约一半的脉络丛癌可有钾通道KIR7.1明显膜染色。几乎所有脉络丛癌的SMARCB1和SMARCA4均保持核阳性。图8 脉络丛癌：多形性（A）；核分裂活性高（B）；实性生长、高细胞密度和局灶性 KIR7.1膜染色（C）；邻近脑组织浸润，转甲状腺素（HR）阳性表达（D）。脉络丛癌的特点是复杂的染色体改变与患者年龄有关。迄今为止，还没有关于脉络丛癌的大规模测序研究发表。大约50%的脉络丛癌有TP53突变。TP53野生型脉络丛癌患者中的大多数（>90%）观察到TP53-R72变异体和MDM2SNP309多态性的结合，这与TP53活性降低有关，这意味着几乎所有脉络丛癌中都存在p53功能障碍。经典的细胞遗传学和基于全基因组阵列的方法均显示脉络丛癌中存在超二倍体或低二倍体。脉络丛癌中TP53突变与基因组不稳定性增加相关，尤其是低二倍体。脉络丛癌的3年和5年无进展生存率分别为58%和38%，总生存率分别为83%和62%。只有手术范围对脉络丛癌的生存率有显著影响。在接受手术的脉络丛癌患者中使用辅助放射治疗与总生存率的提高无关。一些患有脉络丛癌的儿童发现TP53基因突变与Li-Fraumeni综合征有关，最近的一些研究表明，与P53阳性肿瘤相比，免疫组化染色鉴定的TP53基因突变缺失与更有利的预后相关。其中一项研究还表明，TP53突变肿瘤的预后可通过强化化疗得到改善。最近的一项多变量分析研究表明，染色体臂12q缺失的脉络丛癌比无此改变的肿瘤生存期显著缩短。
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