李培生丨小陷胸治痰熱結，隨證加味有法則

小陷胸汤方证、病位、病机解析

小陷胸湯是黃連、半夏、栝樓三味藥。“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”（138條）。大結胸病屬水熱結實，小結胸病為痰熱相結。痰者，淡也，與水飲同類，與今以稠粘者為痰，清稀者為飲有異。故此病脈證較大結胸為輕；方用黃連苦寒清熱，瓜萎寬胸開痹，半夏滌痰解結，是治法又遠較大陷胸方輕矣。然小陷胸湯為常用基本方之一，今錄驗案二則以窺一斑。

凌××，男，62歲。素嗜煙，有咳喘宿疾。某年夏，因食粽子過多，胃脘作痛，自服瀉葉茶二次，得下後，胃痛未止；續服西藥阿托品，痛暫止，後又痛。來診：愚觸診其胃脘部痛甚拒按，大便行而不暢，間有泛惡欲嘔，苔黃滑，脈弦滑，擬仿小結胸病治法：用瓜蔞仁（炒）15克，炒川連15克，姜半夏10克，炒枳實10克，橘紅6克，酒洗川大黃10克（前五味藥合煎，另大黃一味開水浸泡後，兌入前藥汁合服）。此是化痰清熱理氣消痞通下解結之法，亦是小陷胸、橘枳生薑湯合小承氣並用之法。服一劑，大便暢行，痛即不作。再診：前方去大黃，又服二劑，而病全愈。

餘××，女，40歲。素有右脅下痛，經醫院檢查為慢性膽囊炎。某年夏月，病又急性發作，疊經輸液及注射消炎針劑，痛勢少挫，邀求一診。其證右脅下痛連及胃脘部亦感脹痛不舒，經治療後較前略輕，右肩背部時感如痧脹難受，泛惡而嘔，有時並吐出苦水，口渴而不能多飲，不能食，食即作吐，頭暈目眩，脈弦數，舌苔黃。擬用清膽和胃止嘔降逆之法。方用小陷胸湯與黃連溫膽湯合方。服二劑，嘔吐即止。繼參入川楝子、玄胡索、炒白芍、佛手片、生麥芽以活血理氣和胃緩急。再服三劑，痛止食進而病癒。

欲明確結胸病部位，當結合具體證候來進行分析。既曰結胸，自屬於軀體胸部疾患，故仲景謂“此為水結在胸脅也”。但大結胸病主證是“心下痛”，小結胸病主證為“正在心下，按之則痛”。是結胸病部位比較廣泛，當包括胸脅、心下部有關內部臟器的病變而一言。近世注家有認為大結胸病是漿液性胸膜炎兼胃實，可備一說，但不必拘於一隅。大陷胸證屬熱實結胸，白散證屬寒實結胸；熱實用硝黃類寒下之劑，寒實則用巴豆溫下藥。同屬結胸實證，因病機有屬寒屬熱之殊，故治法有宜清宜溫之異，不容或紊。又水熱結實之大結胸病，用硝黃只能下腸胃之燥實，加甘遂方能攻心下之水結。小結胸病用小陷胸湯，此方不僅適用於傷寒，凡溫熱濕疫及雜病中肝、膽、胰、胃等病患，病機屬於痰熱相結者，均可用之。因藥只三味，比較單純。愚每以此為常用基本方，再結合病情參入對證之藥治之，殊有良效。吳鞠通用此方加枳實，王孟英醫案用小陷胸湯加味諸病例，皆可足資啟發，作為借鑒。

REF.李培生.談《傷寒論》結胸三方的臨床運用[J].貴陽中醫學院學報,1988(02):17-18+16.

整理丨菟絲子     圖片丨王德福

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