【以案说医】林丽珠：益气养阴，祛痰化瘀法治疗霍奇金淋巴瘤一例
▲林丽珠 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
李某某，男性，2014年2月8日初诊。
发病过程：患者于2013年底发现右颈部无痛性淋巴结肿大，就诊于外院，2014年1月6日右颈部肿物切除活检术(金域检验中心会诊)病理示：（右颈部）经典霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。免疫组化：R-S细胞CD30(+)、CD15(+) 、PAX5 (弱+)、EMA(+)、Ki67 (80%+)、CD20(-)、CD3(-)、OCD2(-)、BoB1 (-) 、CD21示FDC网破坏。Ann Arbor-Cots-wolds分期：Ⅱ期。2014年1月24日始行ABVD方案（长春新碱 2mg d1 + THP 40mg d1+达卡巴嗪 0.6g d1 +BLM 1万U d1）化疗12程。
患者自2014年2月8日开始于我院门诊口服中药，采用中西医结合的综合治疗模式。
2014年8月18日开始行CIK治疗。2014年9月开始行局部放疗。疗效评价：PR。一线PFS时间：3年8个月。
2018年6月查PET-CT示：两侧肺门区、纵膈内下腔静脉两侧肿大淋巴结，FDG摄取增高，提示仍有代谢活性；腹膜后肿大淋巴结与2016年4月15日对比明显增大并融合成团，FDG摄取明显增高，提示仍有代谢活性，提示病情进展。Ann Arbor-Cots-wolds分期：Ⅲ期。于2018年7月4日再次行ABVD方案化疗，后因患者上呼吸道感染终止化疗，共行11程。疗效评价：PR。二线PFS时间：6个月。
2019年7月复查CT：（对比2018年11月8日）1.腹膜后肿大淋巴结较前明显增大；双侧咽旁间隙、颈深部、颈根部、双侧腋窝及纵隔内数枚小淋巴结，部分较前稍增大，提示肿瘤复发。2019年7月开始予卡瑞利珠单抗治疗，共11次。疗效评价SD。2020年10月16日改用信迪利单抗治疗，现已完成5程。2020年11月27日复查CT示：腹膜后下腔静脉旁肿大淋巴结较2020年9月18日缩小，颈部、胸部、盆腔及股沟区散在小淋巴结，数目及大小同前。疗效评价SD。
【首诊证候】
刻诊：患者化疗期间，症见乏力，口干，偶有少量白色粘痰、易咯出，纳欠佳，腹胀，偶腹痛，矢气频多。寐欠佳。二便调。右颈部淋巴结肿大，舌暗红少苔，舌中裂纹，舌下瘀络紫暗，脉弦。
【辨证论治】
西医诊断：霍奇金淋巴瘤（混合细胞型，Ⅲ期）。
中医诊断：石疽。
证属：气阴两虚证。
治法：益气养阴。
处方：人参麦冬汤合四君子汤加减。
太子参30g、麦冬15g、山慈菇15g、半枝莲15g、枳壳15g、法半夏10g、茯苓25g、白术15g、桔梗10g、猫爪草15g、地龙10g、盐牛膝15g、山楂20g、鸡内金10g、炒酸枣仁15g、姜厚朴10g、生地黄20g、牡丹皮15g。共30剂，日一剂，水煎服，早晚两次分服。
分析：老年男性，慢性起病，脏腑功能减退，正气不足，脾胃受损，气机不畅则见乏力，纳欠佳，腹胀，偶腹痛，矢气频多；阴液亏虚、津液不能上乘则见口干、少苔、舌中裂纹；痰瘀搏结，正虚邪实，相因为患，日久则见肿块。舌下瘀络紫暗，脉弦，为痰瘀内结之象。选用太子参、茯苓、白术补气健脾；山楂、鸡内金健胃消食；桔梗、姜厚朴、枳壳、法半夏调畅气机；太子参、麦冬、生地、牛膝滋阴；猫爪草、山慈菇、半枝莲消痰散结；地龙化瘀通络。全方以益气养阴、健脾和胃为主，以祛痰化瘀散结为辅。
【随诊过程】
二诊：2014年10月30日（局部放疗结束后3天）
症见：患者神清，神经尚可，口干、口咸。口腔溃疡，吞咽困难，咽部异物感，纳尚可，偶有反酸。寐差。小便可，大便溏。颈及肩背部（放疗照射野）皮肤瘙痒。
舌脉：舌红，苔中根厚腻，脉滑数。
治法：滋阴清热。
处方：
女贞子20g、墨旱莲20g、牡丹皮15g、苦杏仁15g、生地黄20g、蒺藜15g、麦冬15g、紫苏梗15g、太子参15g、海螵蛸20g、牡蛎30g、龙骨20g、甘草6g、桔梗15g、粉葛20g、玄参15g、乌梅10g。共30剂，日一剂，水煎服，早晚两次分服。
分析：放疗后火热直入脏腑，伤津灼液，虚火上炎则生口疮，治以滋阴清热为主。选用女贞子、墨旱莲、牡丹皮、麦冬、生地、太子参等滋阴，粉葛、玄参、乌梅生津止渴；紫苏梗、海螵蛸理气宽中、制酸；牡蛎、龙骨软坚散结、安神；蒺藜活血祛风止痒。
三诊：2019年7月29日（复发）
症见：患者神清，精神可，下肢乏力，膝关节酸软，足底麻木，咯少量白粘痰，纳眠可，小便可，大便溏。
舌脉：舌红，苔中根黄腻，脉弦。
治法：祛瘀散结，益气化痰。
处方：
龙葵30g、醋鳖甲（先）20g、甘草片6g、盐牛膝15g、土鳖虫6g、桃仁10g、红景天12g、甘草泡地龙10g、蜈蚣3g、薄树芝10g、细辛10g、广东王不留行15g、莪术15g、黄芪30g、山海螺30g、桔梗10g、茯苓25g、白术15g。共30剂，日一剂，水煎服，早晚两次分服。
分析：患者疾病复发，证属痰瘀互结。选用龙葵、醋鳖甲、土鳖虫、桃仁、地龙、蜈蚣、莪术等化痰祛瘀、软坚散结；同时顾护正气，选用红景天、薄树芝、黄芪、茯苓、白术等益气扶正。
【按语】
中医学对恶性淋巴瘤有较早的认识，本病属于“石疽”、“痰核”、“失荣” 等范畴。恶性淋巴瘤为脏腑功能障碍，阴阳失调，痰、瘀、热结于脏腑，属里证。局部属实，全身属虚。病机可归属于“痰”和“虚”，故治以“祛痰” 与“补虚”为辨证论治的关键。
在恶性淋巴瘤的临证中，常见痰热相搏与痰瘀交结，治热痰宜用薏仁、鱼腥草、大黄等。痰湿与瘀血交结较难消除，称为顽痰，非用土鳖虫、龙葵、蜈蚣、地龙、莪术、半夏等攻坚破积之属，无法直达病所。
恶性淋巴瘤患者多伴有脾肾亏损、正气不足。在恶性淋巴瘤的辨证论治中，顾及补益脾肾。补脾常用太子参、白术、茯苓、鸡内金、黄芪等，补肾常用牛膝、女贞子、墨旱莲、桑椹等。在恶性淋巴瘤各型的辨证论治中，时时顾及补益脾肾。
恶性淋巴瘤可根据其病理组织学结构特征和淋巴瘤细胞的生物学特性的差异分为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）和霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）两类。其中，霍奇金淋巴瘤是少数可治愈的肿瘤之一，据统计至少80%的患者能够治愈。目前西医对霍奇金淋巴瘤的治疗，仍以手术、化疗、放疗等为主，然而治疗相关的毒副反应常导致多数治愈的患者无法达到预期的临床疗效。因此，霍奇金淋巴瘤的治疗总则是在提高疗效的前提下，努力降低治疗相关的毒副反应。中医药是霍奇金淋巴瘤综合治疗的重要组成部分。在疾病诊疗过程中谨守病机，坚持整体观念和辨证论治的原则，根据病情轻重、病势深浅、正邪强弱，分清阶段，攻补结合，扶正祛邪，标本同治，以增加患者治疗的依从性，提升临床获益，中医药在霍奇金淋巴瘤的各个治疗阶段均可起到良好的辅助和协同作用。
本医案中患者在确诊霍奇金淋巴瘤后坚持门诊随诊及服用中药，至今仍带瘤生存，生存质量可，总生存期已达7年余，文中选取患者化疗过程中、放疗后、淋巴瘤复发后三个有代表性的阶段，表明中医药对化疗和放疗均可起到减毒增效的作用，有助于提高免疫功能，增强机体抗癌能力，改善患者的生活质量。通过采用中西医结合诊疗的全程管理模式使患者临床获益最大化。
【郑重申明】
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■