“但见一证” 便用小柴胡汤，这句话很多人可能都用错了……

导读：小柴胡汤临床应用相当广泛，因此“但见一证便是，不必悉具”这个条文大家也都相当熟悉，但对于这个条文，千万别理解为只要有“口苦”或其他某个症状，直接用小柴胡就行啊！中医临证必须辨证，并且辨证一定要精细。正如高老师所说，即使是方证辨证，更重要的也是方证辨识这“形而上”的部分~（编辑/个个）

少阳和解之主方——小柴胡汤漫谈

小柴胡汤证的主症，依据《伤寒论》第263条和第96条，可以概括为：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。

临床上，我们可以见到表现典型的小柴胡汤证患者。曾治疗一老年女性，感冒后静脉滴注抗生素3周，致卧床不起。

笔者至其家中诊治，患者闭目卧床。问其哪儿不舒服？回答：“全身都不舒服。”问其冷吗？热吗？回答：“冷一阵，热一阵，难受死了。”此为往来寒热。

问其口苦吗？回答：“苦死了。”嗓子干吗？回答：“干。”眼睛难受吗？回答：“难受。不想睁眼。”此为口苦、咽干、目眩。

问其想吃饭吗？回答：“不想吃。”为什么不想吃？不饿吗？回答：“不饿。憋得满满的，怎能吃进去呢？”（患者用手从胸指到腹）。恶心吗？回答：“有点。”心烦吗？回答：“烦，烦死了。我想静静地躺着，听到别人说话就烦得不行。”此为胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。

也许，这种问诊带有诱导之嫌，但笔者欣喜于患者的病症与《伤寒论》中的论述如此吻合！

更让笔者欣喜的是，处以3剂小柴胡汤，3天后患者高兴地告诉笔者：“服第1剂药后我能吃饭了，服第2剂药后我能下地了，服第3剂药后我觉得病好了。”

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小柴胡汤证的主症是？

   

当然，如此典型的小柴胡汤证在临床上并不多见，而多见的是不典型的小柴胡汤证。

那么，从“抓主症”的角度考虑，上述小柴胡汤证的主症中，哪些症状为特征性的症状呢？哪些症状对辨证具有决定性的影响呢？

日人汤本求真在《皇汉医学》中指出：“然咽干、目眩二证，非少阳病亦有之，难为准据。唯口苦一证，无所疑似，可为确征。以之为主目标，他二证为副目标，后可肯定为少阳病也。”

口苦对少阳病的辨证具有决定性的作用，由此推论，口苦当然对小柴胡汤证的辨证也具有决定性的作用。

《皇汉医学》引用《古方便览》中小柴胡汤案：“一男子，年三十，患伤寒，四肢逆冷挛急而恶寒，其脉沉微，欲毙。诸医投以参附剂无效。余诊之，胸胁苦满，乃与此方二、三剂，其脉复续。使服二十余剂，痊愈。”

此案辨证，并无口苦，且除胸胁苦满一症外，绝无任何一症与少阳病、与小柴胡汤证有关。

日人东洞吉益先生在《药征》中指出，柴胡“主治胸胁苦满也。旁治寒热往来，腹中痛，胁下痞硬”。并谓“《本草纲目》柴胡部中，往往以往来寒热为其主治也。夫世所谓疟疾，其寒热往来也剧矣，而有用柴胡而治也者，亦有不治也者。于是质之仲景氏之书，其用柴胡也，无不有胸胁苦满之证。今乃施诸胸胁苦满而寒热往来者，其应犹响之于声，非直疟也，百疾皆然。无胸胁苦满证者，则用之无效焉。然则柴胡之所主治，不在彼而在此”。

此案加此论，我们似乎又可以认为，胸胁苦满对于小柴胡汤证的辨证具有决定性的作用。

可以想知，历代不少医家都在思考、摸索对方证的辨识，这种辨识在一定程度上是积极的、有意义的。但时至今日，我们并没有发现对任何一个方证的辨识有刻板可循。换句话说，我们并没有见到一个实用的标准化的方证辨识。

方证的辨识需要脉证合参，需要“慧然独悟”。

方证的存在属“形而下”的范畴，而方证的辨识，不但属“形而下”的范畴，还属于“形而上”的范畴。

冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中指出：“故少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面，更为正确。即要辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当然即属半表半里阳证，也即少阳病。”此说从临证中来，可供参考。

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“但见一证”和“不必悉具”

   

《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”对于本条的理解，历代注家歧义迭见，辩论焦点在于“一证”为何？

当代医家赵锡武指出：“所谓一证是言主证。主证有三：一为寒热往来，二为口苦、咽干、目眩，三为胸胁苦满、干呕。而胸胁苦满为主证中之主要者。”（《赵锡武医疗经验》）

刘渡舟教授指出：“少阳病证状很多，临床上不可能在一个患者身上同时全部见到，因而也无需诸证俱备，才可用小柴胡汤或其他柴胡剂。'但见一证便是，不必悉俱’，讲的就是这个意思。'一证’当活看，不要认为就是一个证，更不能认为是任意一个症状。而应该理解为一、二个能确实无误地反映出少阳病病变特点的主证。如见到往来寒热或胸胁苦满等，便可使用小柴胡汤……”（《伤寒论诠解》）

刘教授还指出：“个人认为'一证’和'不必悉具’应对照来体会，着眼点在于'不必悉具’，如呕而发热，或胁下痞硬，或往来寒热，但见少阳主证，使人确信不疑，便宜与柴胡汤，不必待其证候全见。使用柴胡汤应以此说为准。”（《伤寒挈要》）

尽管“着眼点在于'不必悉具’”，但读者仍易将思考点落在“一证”上。

笔者在反复学习柴胡证时，突然明白，对于这一条文的理解，重在明理，而不重在“一证”与“悉具”等字眼上。

此理为：病证无论在表或在里，只要有小柴胡汤见症，哪怕仅仅是一症，也就意味着单用表证或者单用里证无法完全解释见症者，此时单治表或单治里均属治不对证，而应当先予小柴胡汤（或小柴胡汤类方）和畅表里、通达上下，或在此基础上取用汗法或下法。

临床上，我们经常遇到某一具体病患，似乎可以辨为某一证或某一方证，但总有那么一两个症状不支持此番辨证。这时候，很多医者会选择忽视这一两症的存在。

但细细品读《伤寒论》中对少阳病和小柴胡汤证的描述，我们可以感知到作者对这类状况的处理，是重视这一两症的存在，然后进一步思考，重新辨证。

太阳病见口苦，也许并不是太阳病，而是少阳病（或太阳少阳合病）；阳明病见胸胁苦满，也许并不是阳明病，而是少阳病（或少阳阳明合病）……如此类推，这实为临床辨证开一法门。

《伤寒论》一书的伟大之处极多，其中之一是教给后学者：中医临证必须辨证，并且辨证一定要精细。

徐灵胎在《伤寒论类方》中指出：

“少阳之外为太阳，里为阳明，而少阳居其间。故少阳之症，有兼太阳者，有兼阳明者，内中见少阳一症，即可用小柴胡汤，必能两顾得效。仲景所以独重此方也。”

也许，后世医家在临证中广用小柴胡汤之原因，可从此理悟出。