“树芽征” 的影像表现与临床意义
一、CT表现
肺周围部，通常是指位于胸膜下3〜5mm的部位的分支状影。由于扩大的细支气管呈分支并有成边缘模糊结节的细支气管周围炎症，它的表现类似发芽或长果子的树。
术语树芽征也用于描述支气管造影上小气道充盈的表现。
HRCT上，树芽征的表现容易识别，但也可以有多种单独或综合的不同表现。在肺的周围部，树芽征可以有典型的分支状表现，最外周的分支或结节影与距胸膜面数毫米。树芽征也可表现为小叶中心的簇状结节，这取决于细支气管内与扫描层面的关系，如扫描层面与小叶中心细支气管垂直，如典型的在肋膈角，嵌塞的细支气管可表现为单个、边缘清楚、直径数毫米的小叶中心性结节。如果扫描平面与位于小叶中心的细支气管成轴位，那么，树芽征可以表现为小叶中心的成簇状分布的结节状影像。
如果细支气管内充盈的黏液、脓液等被排空，细支气管管腔被空气充盈，那么在看到细支气管扩张的同时，还可以看到细支气管壁的增厚及细支气管周围炎。
树芽征位于肺的周围，正常情况下在肺的周围距胸膜下1cm以内，见不到支气管影像，又因缺乏逐渐变细的特征，而易与正常的小叶中心动脉鉴别。
二、临床意义
树芽征不是一个病，而是一组疾病可能出现的CT征象，可见于以下疾病。
1.感染性疾病
树芽征在支气管炎性疾病中很常见，很多病原微生物可引起支气管的炎症，包括病毒、细菌、寄生虫、分枝杆菌及真菌。
(1)曲菌感染主气道的曲菌感染中，14%〜34%的病例在CT上表现为小叶中心结节及线样影时，可表现为树芽征。病理学检查证实，周围支气管的炎性渗出代表曲菌性支气管炎，小叶中心结节代表曲菌性细支气管炎，而且在气道内可检出曲菌丝。
(2)肺结核树芽征在肺结核较为常见，树芽征可以伴随肺内其他病灶，也可以单独出现，树芽征出现提示肺结核为浸润期，仍有活动性，需要抗结核治疗，如果分析系列CT片以前有树芽征，而近期吸收，提示抗结核治疗有效，反之治疗效果不佳，如果以前CT片多为纤维条索状影没有树芽征，近期出现树芽征提示肺结核有进展。因此认为，树芽征是一个很好的判断抗结核治疗效果的征象。Kashyap等认为树芽征和小叶中心结节是支气管内结核的特征性HRCT表现。
(3)非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria，NTM)感染人感染的NTM主要是鸟-胞内分枝杆菌(M.avium-intracellelarecomplex，MAIC)和堪萨斯分枝杆菌(M.abscessus)。病理主要累及细支气管，导致细支气管及周围肺组织炎症。其临床症状缺
乏特异性，典型的NTM其CT和HRCT的病变好发部位和病变形态与肺结核类似;非典型NTM的CT和HRCT表现病变形态有小叶中央型结节及周围线样分支影即树芽征，此外，还可出现磨玻璃影、气腔实变、薄壁空洞和支气管扩张等。当病变位于好发部位，如右中叶及左舌叶的支气管扩张，常伴有相应肺叶容积缩小，同时小叶中央型结节及周围线样分支影即树芽征，对提示NTM诊断有帮助。Chimg等比较MAIC和Mabscessus感染患者胸部HRCT表现差异，指出树芽征更常出现在Mabscessiis感染的患者。
(4)真菌感染气道侵袭性曲菌病是由曲菌孢子引起的真菌病，临床常见于免疫妥协中性粒细胞减少患者和艾滋病患者，主要临床表现包括急性气管-支气管炎、细支气管炎和支气管肺炎，气管受累者占14%〜34%。主要HRCT表现为支气管周围的实变和小叶中心结节，细支气管炎薄层CT扫描的特征性表现为小叶中心结节和分支状线样影(即树芽征);其他HRCT表现有肺实变影合并周围磨玻璃密度影(晕征)，因此当免疫妥协患者或艾滋病患者的肺部HRCT上显示晕征结节和树芽征时，可提出肺曲菌病的诊断。真菌球常见于肺内含气空洞或空腔内，为肺曲菌病的特征性表现。Fmnquet等报道17例造血干细胞移植患者肺部念珠菌病的薄层CT表现，双肺多发性肺结节88%，其中小叶中心结节和树芽征41%，合并晕征结节33%、气腔实变影65%、磨玻璃密度影35%。
(5)病毒感染巨细胞病毒感染主要见于免疫缺陷患者，临床症状有发热、干咳、气短和低氧血症。CT表现常无特征性，为散在分布或广泛分布的磨玻璃密度影、肺实变影及边缘模糊的结节影伴有晕征，少见表现有支气管血管束增粗和树芽征，组织病理学上小叶中心结节为细支气管及其周围巨噬细胞、红细胞和纤维蛋白聚集所致。呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus，RSV)也可引起下呼吸道感染，所致的细支气管炎和支气管肺炎最常见于婴幼儿和儿童，在成人也可引起肺炎。HRCT表现有磨玻璃密度影、气腔实变影、支气管壁增厚和扩张以及树芽征，有时还可见空气潴留。有文献报道造血干细胞移植患者呼吸道病毒感染的发生率较高，其薄层CT表现为磨玻璃密度影92%、多发结节影65%(包括树芽征)、支气管血管束增粗61%和气腔实变影35%。
2.免疫性疾病
变应性支气管肺曲菌病(ABPA)是由于支气管内增殖的曲菌菌丝引起的I型和E[型(IgE和IgG)免疫反应，免疫复合物和炎性细胞沉积于支气管黏膜导致支气管黏膜坏死和嗜酸粒细胞浸润，支气管壁受损继发支气管扩张，过敏反应引起支气管分泌物增加，与繁殖的菌丝混合使得分泌物黏性增加不易咳出，引起支气管黏液嵌塞。本病的典型影像学表现是以肺上叶分布为主的支气管扩张和黏液嵌塞，黏液嵌塞表现为密度均匀的管状或“手套状”致密影，黏液嵌塞可向细支气管延伸形成树芽征。
3.肺肿瘤
肿瘤性疾病肿瘤侵犯支气管少见，但在少年型喉气管支气管乳头状瘤病时可见到。乳头状瘤可沿喉蔓延至气管支气管及细支气管，在CT上可出现树芽征。弥漫性肺泡细胞癌也有极少数出现树芽征表现。肿瘤的支气管内转移累及小气管也可表现为呈树芽征的小叶中心结节影，近期Kao等报道了1例胸腺癌支气管内转移，在HRCT上主要表现为树芽征。
4.先天性疾病
囊性纤维化是一种发生于外分泌腺的常染色体隐性遗传性疾病，以唾液腺、汗腺、胰腺、大肠及气管支气管树腺体的异常分泌为特征。反复的慢性感染可导致支气管破坏，最后出现支气管扩张。本病最常见的CT表现为支气管壁增厚、支气管周围间质增厚、支气管扩
张、细支气管扩张、指套状高密度黏液栓影合并肺不张或肺实变，尽管典型病例可累及所有肺叶，但病变早期主要累及肺上叶尖后段。树芽征可能是病变的一个早期征象，这主要是由于细支气管内有大量的黏性分泌物停留所致。
Kartagener综合征为原发性纤毛运动功能障碍综合征是包括纤毛功能和结构异常的一组遗传性疾病。Kartagener综合征是其中一个亚型，包括内脏转位、鼻窦炎和支气管扩张三联征。支气管纤毛运动异常可导致反复的呼吸道感染和支气管扩张，HRCT表现包括支气管壁增厚、支气管扩张，气道损伤延伸到小气道引起细支气管扩张、小叶中心结节影(树芽征)和空气潴留。
5.吸入刺激性物质
异物吸入弥漫性吸入性细支气管炎是由于异物颗粒反复被吸人细支气管引起的慢性炎症。致病因素有咽部结构异常、食管病变(贲门失弛缓症、食管裂孔疝、食管癌)、神经系统病变以及慢性疾病等。影像学表现无特征，可见肺叶、肺段或弥漫性分布的1〜3mm的小阴影，HRCT表现有小叶中心结节、单侧或双侧分支状高密度病灶及树芽征，病灶的分布取决于吸入物在细支气管的位置。
毒气吸入毒气或有毒的烟尘吸人可导致急慢性肺部损害。病理主要表现为肺泡毛细血管的损伤、肺水肿、支气管炎和细支气管炎，有时并发肺不张和肺炎，病变后期可见闭塞性细支气管炎。HRCT可见支气管壁增厚、双肺实变影、支气管扩张和树芽征。
6.结节病
结节病是一种原因未明的多系统肉芽肿性疾病。最常累及的是肺，占90%以上，结节病出现肺内浸润性表现应为第二期，树芽征为结节病肺内浸润的一种伴随表现。
7.过敏性肺炎
过敏性肺炎是由多种素引起的变态反应性肺部疾病，过敏原为寄生虫、花粉、药物、感染等。过敏性肺炎急性期表现为大小不等的磨玻璃样、斑片状实变、树芽征。
8.不明原因的疾病
弥漫性泛细支气管炎(diffusepanbronchiolitis，DPB)是一种几乎仅亚洲人患病的进行性肺部炎症性病变，原因不明，特征性病理改变是鼻窦和呼吸性细支气管的慢性炎症。呼吸性细支气管壁增厚，管壁全层有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润，病变进展可形成细支气管扩张。大部分患者为非吸烟者且几乎都有慢性鼻窦炎。HRCT表现为小的小叶中心结节(9.闭塞性细支气管炎
闭塞性细支气管炎是指细支气管黏膜下及其周围不可复性纤维化导致的管腔向心性狭窄。尽管本病可见于病毒感染、胶原血管病(如类风湿关节炎尤其是用青霉胺或金盐治疗后)、毒气吸入和脏器移植(肺或骨髓移植)等，但大部分为特发性的。患者常有进行性呼吸困难和气道阻塞的功能检查异常。本病的诊断标准为无肺气肿、慢性支气管炎、哮喘及其他原因所致的气道阻塞的患者存在不可复性气流受限，FEV1小于60%。胸部X线片表现肺血管减少、肺叶过度膨胀。闭塞性细支气管炎的HRCT表现有中央性和周围性支气管扩张、支气管壁增厚，呼气末HRCT扫描有空气潴留是发现闭塞性细支气管炎的最敏感征象，此外还可见黏液嵌塞引起的小叶中心结节和树芽征。