揭秘案件三：卵巢病灶穿刺活检标本 | 福尔摩斯·诊断篇
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“案情”回顾：
临床病史：
62岁女性，大便习惯改变1月。胃镜示胃底黏膜下隆起，活检病理：黏膜固有层炎性息肉样增生； 腹盆CT示双侧附件占位。肿瘤指标：CEA 3.8 ng/ml，CA125 55.2 U/ml，CA153 44.7 U/ml。
送检标本：左、右侧卵巢穿刺活检组织。
镜下所见
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案件发布时，小衡提供了六个考虑诊断选项，共有223位老师参加投票，投票结果如下：
A. 卵巢Krukenberg瘤（55票，占25%）
B. 类癌（39票，占17%）
C. 卵巢未分化癌（3票，占1%）
D. 性索间质肿瘤（76票，占34%）
E. 腺瘤样瘤（13票，占6%）
F. 卵巢其它转移性肿瘤（37票，占17%）
谜底揭晓及讨论
免疫组化
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免疫组化结果汇总
阳性
阴性
AE1/AE3
Vimentin
CK7
CK20
ER (80%)
CDX2
PR (10%)
E-Cadherin
P120 (胞质)
WT-1
CerbB-2 (2+)
PAX-8
GATA-3
Inhibin
Ki67 (5%)
Calretinin
Syn
CgA
CD56
病理诊断
“左、右侧卵巢穿刺活检”结合形态学及免疫组化，符合乳腺浸润性小叶癌转移。
（追问病史，患者十多年前行乳腺癌手术，具体诊断及治疗经过不详。本次确诊后患者于我院行双侧乳腺B超检查发现右乳肿块并行右乳肿块B超引导下穿刺活检证实乳腺浸润性小叶癌。）
讨论
在上一期案例讨论环节的开篇，我们谈到了病灶穿刺活检的价值、局限性、高风险以及应对策略，这一次我们同样带来了一个病灶穿刺活检病例，挑战性不仅来自于其特殊的形态学，更来自于在做诊断之前既往病史不详。在临床类似状况并不少见，患者及家属对既往病史的陈述受到时间、受教育程度、对疾病认知等多方面因素的影响，因此病理医生更需要结合镜下形态学全面地考虑问题，不放过任何一种诊断的可能性，仔细排查。
该病变镜下形态学特征比较单一，肿瘤细胞在胶原化背景中呈巢状、条索状、单兵状排列；间质背景部分区域水肿，并未见明显黏液变性；肿瘤细胞胞质丰富淡染，核圆形或卵圆形，部分细胞核偏位呈印戒样，染色质细，核膜及核仁清晰，核沟不明显，核分裂像罕见。依据形态学、已知病史及辅助检查，我们需要考虑以下几种病变：
1. 卵巢转移性肿瘤：该患者为双侧卵巢的占位性病变，伴血清肿瘤标志物含量略升高，即使缺乏相关病史或既往史，卵巢转移性肿瘤仍需要首先考虑。在发生于卵巢的转移性上皮源性肿瘤中， 原发肿瘤以胃癌最多，因此临床对患者进行了胃镜筛查，虽然活检结果阴性，但“胃底黏膜下隆起”的存在仍然不能排除胃低分化腺癌卵巢转移的可能（胃低分化腺癌往往为胃体腺癌变进展而来，因此可呈现出从固有层向深部播散的生长模式，导致胃黏膜活检阴性）。Krukenberg瘤是具有独特组织学形态的卵巢转移性腺癌，其中来源于胃癌的占50~95%，来自肠癌的少于20%，以充满黏液的印戒细胞为明显组织学特征，多形性印戒细胞与淡染黏液池及水肿区交错分布，癌细胞可成簇也可呈小梁、腺泡状分布，胞质富含黏液，核深染且被挤压变形位于细胞边缘。在本病例中虽然部分细胞核偏位，但间质及细胞内黏液并不明显，细胞核没有受挤压变形的趋势，非典型Krukenberg瘤组织形态。此外阑尾杯状细胞类癌也具有印戒细胞样形态；除了消化系统，来自乳腺的小叶癌具有条索状、单兵状排列的组织学结构，细胞可呈印戒样，形态温和，因此这些鉴别诊断都应该在考虑范围之内。
2. 性索间质肿瘤：性索间质肿瘤在大体和镜下形态上可与多种卵巢转移性肿瘤相似，就本病例而言需要考虑的鉴别诊断包括硬化性间质瘤、印戒细胞间质瘤、颗粒细胞瘤、类固醇细胞肿瘤。硬化性间质瘤多发生于年轻女性（80%发病年龄<30岁），包括富细胞区和胶原化/水肿区，富细胞区由梭形细胞和圆形细胞混合构成，其中圆形细胞成分可类似印戒细胞；印戒细胞间质瘤极为罕见，因细胞内有单个不含黏液、脂质或糖原的大空泡而使细胞核偏位；颗粒细胞瘤亦可呈条索状、小梁状排列，特征性Call-Exner小体并非存在于所有病例中，因此也需要鉴别，但肿瘤大多细胞有核沟；类固醇细胞肿瘤细胞胞质丰富，可呈现印戒样，但瘤细胞呈弥漫分布，体积更大，酷似黄体细胞或肾上腺皮质细胞。90%以上的性索间质肿瘤为单侧性，免疫组化和特殊染色也有助于鉴别。
3. 卵巢类癌：原发性和转移性类癌组织学没有区别，典型的类癌具有器官样结构，细胞形态温和一致，部分也可呈条索状、巢状排列，印戒细胞样形态亦不少见，神经内分泌标记为确诊的有力证据。当类癌与囊性畸胎瘤共存时则提示原发。
4. 卵巢未分化癌：卵巢未分化癌可与多种肿瘤形态类似，但细胞往往呈实性片状分布，且异型性明显，核分裂像多见，可伴有出血坏死。
5. 腺瘤样瘤：卵巢腺瘤样瘤起源于间皮并形成腺样结构，由裂隙状、相互连接的腔隙或小管结构构成，细胞单层立方或扁平，有较丰富的嗜酸性胞质，其内可出现空泡。少数病例可见局灶或弥漫分布的印戒样细胞，因此也在鉴别诊断考虑范围之内。
以上肿瘤性病变虽然形态学均有交叉，但可用免疫组织化学方法加以鉴别，诊断的关键在于是否考虑周全并高效合理地选择了相关免疫组化标记。我们选择了上皮、间皮、神经内分泌、性索间质肿瘤相关标记及能帮助证实乳腺、胃肠、卵巢来源的相关标记，最后证实为转移性乳腺小叶癌。
卵巢是女性生殖系统中转移性肿瘤最好发的器官，原发肿瘤以胃癌最多见，占60%～70%，最经典的为胃印戒细胞癌，即Krukenberg瘤，第2位是结肠癌，占15%～18%，第3位是乳腺，其次子宫、胆囊、阑尾、 膀胱等；其中来自胃肠道、乳腺和子宫的转移性肿瘤约占所有病例的90%。卵巢转移性肿瘤最有帮助的特征即为双侧卵巢受累（转移性肿瘤中65~80%为双侧性），需要注意的是原发性浆液性癌和未分化癌往往也为双侧性，但黏液性和子宫内膜样肿瘤双侧发生则少于15%，因此当双侧肿瘤为黏液性或子宫内膜样时，多数为转移性肿瘤。
乳腺癌是常转移到卵巢的恶性肿瘤，且是无症状转移癌中最常见的。乳腺癌的各种组织学类型均可见于卵巢中，导管癌可排列成腺管状、筛状、梁索状，小叶癌可排列成条索状、单兵状或弥散浸润于间质，因此表现出形态的多样性。分化好的乳腺癌发生卵巢转移尤其需要与性索间质肿瘤相鉴别（图1），其他鉴别诊断包括原发或转移性类癌、原发卵巢腺癌、淋巴瘤以及其他转移性肿瘤。
图1 卵巢转移性乳腺高分化导管癌类似Sertoli-Leydig细胞瘤
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