【衡道丨文汇】分泌型脑膜瘤
今天的衡道病理文汇，是由南方医科大学南方医院病理科黎兵兵老师带来分泌型脑膜瘤1例，和小衡一起读读吧。
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分泌型脑膜瘤（secretory meningiomas SMs）是一种少见的临床脑膜瘤亚型，又称假砂粒体型脑膜瘤。现将收集到的1例并结合相关文献探讨其临床病理特征、诊断及鉴别诊断，旨在提高本疾病的认识。
文丨南方医科大学南方医院病理科 黎兵兵
1
临床资料
患者，女性，57岁。因反复头痛20年，近1年加重伴偶发失语入院检查。本院头颅MRI示：左侧额部占位性病变，考虑为脑膜瘤可能，建议增强扫描及MRV检查（图1、2、3）。术中见：肿瘤位于左侧额部，基底为凸面硬膜；肿瘤颜色淡灰红色，质地较软，有包膜，边界清楚。
图1：MRI 于左侧额部见一类圆形占位性病变，大小约4.4*3.6*3.0cm，边界清楚，T1WI呈略低信号。
图2：MRI T2WI为略高信号。
图3：MRI 见病灶呈宽基底，与颅骨内板相连。
2
病理检查
2.1
病理大体
送检（左侧额叶肿瘤）灰白灰褐色不规则组织一块，大小约3.5*3.5*2.5cm，切面灰白灰红色、实性、质韧。
2.2
光镜所见
在脑膜上皮细胞型脑膜瘤的背景下，见肿瘤细胞圆形或卵圆形，形态大小较一致，胞质淡染而丰富，边界不清；核较大、圆形或卵圆形，核膜清晰，染色质呈细网状，部分细胞的细胞核染色质居边，细胞核中央发空，呈透明状，形成细胞核中空的核内窗，核分裂象少见；部分区域可见细胞胞浆内含有嗜酸性分泌小体，分泌小体大小不等，分布不均匀，单个或成簇分布（图4、5、6、7）。
图4：×4 肿瘤组织呈片状分布。
图5：×10 部分区域胞浆透亮，部分区域可见胞浆内含有嗜酸性物质。
图6：×20 肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，形态大小较一致，胞质淡染而丰富，边界不清；细胞胞浆内含有嗜酸性分泌小体，分泌小体大小不等，分布不均匀，单个或成簇分布。
图7：×40 肿瘤细胞胞浆内见嗜酸性分泌小体，分泌小体周围有明显空晕。
2.3
免疫组化
EMA（少量+）、PR（少量+）、SSTR-2（+）、Ki-67（+，1%）、GFAP（-）。
2.4
病理诊断结果
（左侧额叶）分泌型脑膜瘤，WHO Ⅰ级。
3
讨论
3.1
临床特点
分泌型脑膜瘤（SMs）发病年龄一般在30-83岁，女性较多，研究发现SMs的孕激素及雌激素受体的表达率在33-100%，这或许是明显女性高发的原因[1,3]。主要发生于大脑凸面，其次依次为颅底、蝶骨嵴、矢状窦旁、大脑镰旁及小脑幕，其中大脑凸面又以额部常见[3]。临床上主要出现相应的神经系统症状，多以头痛、抽搐为首发症状。影像学上常表现出瘤周水肿，但其水肿程度与肿瘤的大小不成比例，有关于SMs的瘤周水肿的发生机制目前尚不明确[1,6]。
3.2
病理特点
1975年kepes等[7]首次报道了伴有透明包涵体及假砂粒体的脑膜瘤，并指出这些包涵体过碘酸希夫(PAS)染色阳性，且与砂粒体不同，无钙盐沉着或淀粉样物质，他称之为「假砂粒体性脑膜瘤」；1986年Alguacil-Garcial等[8]首次提出「分泌型脑膜瘤」的概念；分泌型脑膜瘤（SMs）最显著的组织学特征是透明包涵体，在脑膜上皮型脑膜瘤的背景上出现大小不等的细胞质透明包涵体，也称「假砂粒体」，散在或者成簇分布，境界清楚，均质状，嗜伊红色，PAS染色阳性。免疫组化染色上CK、CEA、EMA、PR、Vimentin阳性，而且患者循环血中CEA常常升高。近年来发现脑膜瘤SSTR-2也常阳性，有利于脑膜瘤的诊断。
分泌型脑膜瘤（SMs）在诊断中有如下几点：
（1）女性多见；
（2）瘤周水肿；
（3）常发部位有大脑凸面、颅底、蝶骨嵴；
（4）HE染色出现特征性的细胞质透明包涵体，呈很强嗜酸性，单个或成簇分布，周围有明显空晕，PAS染色呈强阳性；
（5）免疫组化EMA、CEA、CK、PR、Vimentin呈阳性或强阳性；具备前3项，应考虑的SMs的可能，若同时具备后2项即可确诊[2,3,5]。
3.3
分子遗传学
一般认为，约有一半的脑膜瘤中可以发生NF2基因突变。但Hartmann等[9]研究发现，SMs缺乏NF2基因突变或merlin蛋白表达缺失[6]。
3.4
鉴别诊断
（1）脑膜上皮细胞型脑膜瘤：WHO Ⅰ级，镜下背景中见不到分泌小体；
（2）透明细胞型脑膜瘤：WHO Ⅱ级，镜下可见弥漫性片块状分布的透明细胞，细胞较温和，中间交织透明变性的胶原纤维，细胞浆内看不到分泌小体；
（3）微囊型脑膜瘤：WHO Ⅰ级，常有瘤周水肿，最大特征是瘤细胞突起相互交织构成大量细胞外腔隙，即呈微囊状。微囊呈圆形或卵圆形，大小形态均匀，数个微囊可相互融合成小囊；镜下瘤细胞排列疏松，无细胞异型性、核分裂相及坏死，没有分泌小体；
（4）胶质瘤：分泌型脑膜瘤的CEA、CK、EMA染色多呈阳性，GFAP染色阴性，而胶质瘤则相反；
（5）转移性腺癌：转移性腺癌临床上多有原发灶而分泌型脑膜瘤则无；光镜下转移癌腺腔大、黏液多而分泌型脑膜瘤细胞类似上皮细胞型脑膜瘤，细胞大小形态较一致，背景中可以见到分泌小体，免疫组化及特殊染色是重要的鉴别方法。
3.5
治疗与预后
手术切除是SMs首选的治疗方法。肿瘤全部切除的预后要好于次全切除，SMs的预后与良性脑膜瘤的整体相似。有文献报道[2,10]，血清中CEA的测定在SMs术后随访中具有实用价值，尤其是肿瘤未全切除并伴有瘤周水肿者，监测血清CEA的变化有助于早期发现肿瘤复发。
参考文献
[1] 姚伶俐, 丁敏, 翁海燕, 王珏, 黄亮亮, 王晓秋, 王志华. 分泌型脑膜瘤2例并文献复习. 临床与实验病理学杂志. 2011. 27(3). 317-319
[2] 张加初, 刘玉光. 分泌型脑膜瘤临床研究进展. 中华神经医学杂志. 2014. 13(3). 312-314
[3] Probst-Cousin S., Villagran-Lillo R., Lahl R., Bergmann M., Schmid K. W., Gullotta F. Secretory meningioma: clinical, histologic, and immunohistochemical findings in 31 cases. Cancer. 1997. 79(10). 2003-2015
[4] 朱旭友, 易祥华, 方建萍, 吴运瑾. 分泌型脑膜瘤1例. 杭州. 387-388
[5] 刘玉光, 徐振宽, 李新钢, 王云彦, 张良文, 李刚. 分泌型脑膜瘤四例报告及文献复习. 中华外科杂志. 2013. 51(5). 471-472
[6] 蔡素琴, 张声, 吴春林, 陈余朋, 王鹏程, 胡力文, 张真真, 陈小平, 林琳, 王行富. 分泌型脑膜瘤13例临床病理分析. 诊断病理学杂志. 2014. 21(04). 198-201
[7] Kepes J. J. The fine structure of hyaline inclusions (pseudopsammoma bodies) in meningiomas. J Neuropathol Exp Neurol. 1975. 34(3). 282-294
[8] Alguacil-Garcia A., Pettigrew N. M., Sima A. A. Secretory meningioma. A distinct subtype of meningioma. Am J Surg Pathol. 1986. 10(2). 102-111
[9] Hartmann Christian, Sieberns Jennifer, Gehlhaar Claire, Simon Matthias, Paulus Werner, Deimling Andreas Von. NF2 Mutations in Secretory and Other Rare Variants of Meningiomas. Brain Pathology. 2006. 16(1). 15-19
[10] 金梅, 周萍, 吕炳建. 分泌型脑膜瘤. 临床与实验病理学杂志. 2000. 16(2). 162-163