【衡道丨干货】边缘区淋巴瘤病理诊断基础（下）
边缘区淋巴瘤（MZL）约占非霍奇金淋巴瘤10％，发病率仅次于弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和滤泡性淋巴瘤（FL）。
MZL可广泛影响不同器官和结构，根据受累部位的不同，MZL分为三个亚型：淋巴结内边缘区淋巴瘤（NMZL）、结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALToma）和脾边缘区淋巴瘤（SMZL）。其中MALToma最常见，占MZL的70%，SMZL和NMZL分别占20%和10%。
虽然三种亚型均属于惰性淋巴瘤，但在临床特征和病理表现方面存在一定差异。
上篇详见（【衡道丨干货】边缘区淋巴瘤病理诊断基础（上））
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病理特征
（二）结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
1、疾病定义：
最常见的边缘区淋巴瘤类型；
又名MALT淋巴瘤；
是一种发生于黏膜和腺体等组织、具有边缘区B细胞分化和表型的低度恶性/惰性的结外B细胞淋巴瘤；
肿瘤的特征性改变为淋巴上皮病变和滤泡植入现象。
2、病理特点：
MALT淋巴瘤与淋巴结边缘区淋巴瘤NMZL相比，镜下形态和免疫组化基本相似，例如滤泡植入、3种细胞成分混合或以一种为主，散在中心母或免疫母细胞，以及浆细胞分化等等；
除此之外，MALT淋巴瘤还具有一些独特表现：
与感染因素密切相关；
病变累及粘膜或腺体；
最常累及胃；
病变为单灶或多灶；
多呈炎症性改变，形成明显肿块者少见；
镜下可见淋巴上皮病变；
约20-30%胃MALT可累及胃壁全层；
CK+CD20可显示淋巴上皮病变；
约30%以上的病例可出现浆细胞分化（皮肤和甲状腺较明显）；
约10%MALT淋巴瘤可向弥漫大B细胞淋巴瘤转化；
大约75%的胃MALT淋巴瘤对根除Hp有反应；
图12：MALT淋巴瘤，黏膜固有层及其下方被弥漫分布的淋巴样细胞取代，部分腺上皮结构消失。
图13：MALT淋巴瘤，局灶区域可见淋巴上皮病变，即肿瘤性淋巴细胞呈单个或簇状浸润腺上皮，引起腺体结构变形或破坏。
3、治疗反应：
大约75%胃MALT淋巴瘤对根除幽门螺杆菌治疗有反应，肿痛消退长达18个月以上。必须重复内镜并活检检査以确定是否对治疗有效。通常在几周内从活检组织中可以看到明显的组织学变化，在接下去的几个月内可以见到淋巴瘤逐渐被清除。
幽门螺杆菌根除后胃MALT淋巴瘤的形态：
黏膜固有层细胞密度下降，主要由疏松结缔组织和散在浆细胞组成；
固有层缺乏淋巴细胞聚集灶；
淋巴瘤细胞消失和腺体破坏后，残留空乏样间质。
4、免疫组化：
MALT淋巴瘤的免疫组化特征与淋巴结内边缘区淋巴瘤相似。
5、分子病理：
MALT淋巴瘤的分子病理特征与淋巴结内边缘区淋巴瘤相似。
图14：幽门螺杆菌根除后MALT淋巴瘤，黏膜固有层细胞稀少，缺乏腺体，原因是淋巴瘤细胞消退，被疏松结缔组织和散在浆细胞取代（图片来自参考文献3）
（三）脾脏边缘区淋巴瘤（SMZL）
1、疾病定义：
是一种小B细胞淋巴瘤，由围绕并取代脾脏白髓生发中心的小淋巴细胞组成，破坏滤泡套区，并与周围的边缘区样细胞带融合，含有散在转化的母细胞，常伴红髓弥漫浸润；
部分患者外周血有绒毛状淋巴细胞；
免疫表型和遗传特征与其他边缘区淋巴瘤有所不同；
形态较特殊，但缺乏特征性的免疫表型标记，诊断需排除其他小B细胞类淋巴瘤和脾边缘区增生；
2、病理特征：
脾脏肿大，大体切面见散在白色小结节；
镜下白髓的数量和大小明显增加；
肿瘤累及白髓时呈双相形态：
白髓中央小圆形淋巴细胞围绕或取代生发中心（染色较深）；
白髓外围是体积较大的边缘区样细胞带（染色较浅）；
滤泡套区结构消失；
红髓内可见大小两种肿瘤细胞，呈片状、弥漫性浸润；
可混合一些母细胞（中心/免疫母细胞）；
可能伴有浆细胞分化；
可能存在上皮样组织细胞；
可能有残留的正常滤泡；
肿瘤常累及脾门淋巴结，其他淋巴结罕见受累；
脾门受累淋巴瘤呈微小结节状，肿瘤细胞包绕或取代生发中心，小淋巴细胞和边缘区样细胞混合紧密，缺乏明显边缘区结构。
3、免疫组化：
CD20和CD79a阳性；
CD5大部分阴性
CD43通常阴性（与其他MZL不同）；
CD10、CD233阴性；
BCL6阴性；
Cyclin D1阴性；
Ki-67可表现为一种独特的靶环样模式。
4、分子病理：
脾脏边缘区淋巴瘤缺乏t（11; 18）/API2-MALT1易位，与其他MZL不同。
图15：脾脏边缘区淋巴瘤，脾脏大体切面呈微小结节状（图片来自参考文献2）
图16：脾脏边缘区淋巴瘤，肿瘤内白髓数量增加，体积增大，表现为具有边缘区分化的双相细胞特征，结节边缘区淡染，内部染色较深，部分可见淡染的中心区，提示为残留反应性的生发中心（图片来自参考文献2）
图17：脾脏边缘区淋巴瘤，白髓的边缘区部分（图片来自webpathology.com）
图18：脾脏边缘区淋巴瘤，肿瘤浸润红髓。（图片来自webpathology.com）
图19：脾脏边缘区淋巴瘤，肿瘤弥漫浸润红髓，表现为肿瘤细胞浸润的髓索和髓窦，肿瘤细胞既有小淋巴细胞，也有较大的中心细胞或免疫母细胞。（图片来自webpathology.com）
参考资料：
1.《WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues》
2.《Hematopathology, Second Edition》
3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, Fifth Edition》
4.《淋巴瘤病理诊断图谱》
5.张彦宁, 周小鸽, 张淑红,等. 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤的临床病理特征[J]. 中华病理学杂志, 2007, 036（008）:529-533.
6.张彦宁, 郑媛媛, 周小鸽,等. 脾B细胞边缘区淋巴瘤的临床病理观察[J]. 中华病理学杂志, 2009, 038（004）:243-247.