影像剖析（2021.6.21）：毛刺分叶强化的肺占位为什么不是肺癌？

对于肺实性占位，我们常说其恶性的影像特征包括：毛刺征、分叶征、增强扫描不均质强化、胸膜牵拉、支气管截断征、周边磨玻璃成份以及血管征等这些征象。但今天分享的这个病例，它有毛刺、有分叶、有少许磨玻璃成份，也有强化，我们却考虑它不是肺癌，那是为什么呢？

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金华的某A，四个月前曾在外院查胸部CT，当时左上肺也有异常（没获取到图像），不过，过了4个月病灶增大了，CT增强扫描考虑恶性，我们且来瞧瞧：

上面是病史，他于30来看前有结核史，正规治疗已愈。下面是这次的CT平扫肺窗：

开始出现病灶，感觉较散在

上图示病灶像磨玻璃影

上图示病灶大部分是实性，紫色箭头示病灶边缘有毛刺征；蓝色箭头示胸膜牵拉凹陷；粉色箭头示病灶内部实性部分密度较为均匀

上图紫色箭头示病灶毛刺，而且像细毛刺征；粉色仍示病灶实性部分的密度较为均匀；砖色箭头示纵隔淋巴结钙化

上图紫色箭头示长毛刺；砖色箭头示病灶内部钙化点与纵隔淋巴结钙化

病灶快要消失的层面

从上述的图像来看，病灶是混合磨玻璃偏实性（边上少许磨玻璃成份），其内有钙化点，纵隔淋巴结有钙化，病灶有毛刺与胸膜牵拉。不太符合恶性的是感觉病灶实性部分密度比较均匀，而且膨胀性不够。凭感觉，我认为良性可能性大。那么薄层又是如何的呢？

病灶上部较有散在

绿色示少许磨玻璃成分；紫色示毛刺征；蓝色示胸膜凹陷；整体看病灶不够密实

上图蓝色示胸膜反应增厚及牵拉；粉色示病灶内部密度较为均匀，也不是很密；砖色示病灶内的钙化点

蓝色示胸膜牵拉；粉色示实性部分密度较均匀；整体看缺乏膨胀感，收缩力也不明显

上图示病灶边缘部分平直或凹陷，膨胀性不够；紫色示毛刺；砖色示钙化点；粉色示密度较均匀

上图也示病灶膨胀性不足；粉色示密度过于均匀；砖色示钙化淋巴结

砖色示钙化点与钙化淋巴结（其实病灶内的钙化也可能是淋巴结）；紫色示毛刺较长；整体病灶边缘较平直，缺乏收缩力或膨胀性

上图砖色示钙化点与钙化淋巴结；紫色示毛刺较长；整体病灶边缘较平直，缺乏收缩力或膨胀性；粉色示密度较均匀

上图示病灶快要消失了的层面

纵隔窗上又是如何呢？

病灶内与纵隔淋巴结钙化

病灶纵隔窗上看，密度较均匀，也较散在，其内有钙化点，纵隔有钙化淋巴结

上图黄色箭头示病灶侵袭性弱，因为它与胸腺区脂肪相邻的地方，也没有向纵隔侧推压，甚至略感脂肪密度还向左肺侧鼓出去一点点；粉色箭头示病灶实性部分密度较为均匀；砖色示钙化淋巴结

上图黄色示与退化胸腺的接触方式；粉色示密度均匀；砖色示钙化淋巴结；整体膨胀性不够

病灶整体缺乏膨胀性，也不具明显收缩力；部分边缘平直或向内凹陷；砖色示钙化点与钙化淋巴结

粉色示病灶密度较均匀；砖色示钙化淋巴结

上图示砖色示钙化点与钙化淋巴结，红色示病灶

增强CT示病灶内有多处血管显像，强化不等

增强CT报告示左上叶占位，肿瘤性病变可能性大，建议穿刺。有明显强化。

其实这个病灶从良恶性的有哪些特征来撸一下：

良性：1、病灶内部有钙化点；2、实性部分密度过于均匀，这与肿瘤生长速度不一致不符合；3、实性部分密度其实并不很高，感觉不是肿瘤致密的那种密度，反而是片状炎性实变的密度的感觉；4、病灶膨胀性弱，收缩力不明显；5、邻近胸膜不单有牵拉，还有胸膜反应（局部较大范围的增厚）；6、部分毛刺偏长。其实我个人以为最重要的是“实性部分密度过于均匀与钙化点、病灶感觉太散”。

恶性：1、病灶边缘有少许磨玻璃成分；2、病灶随访进展；3、有分叶征、细毛刺征；3、增强有强化，说明血供丰富；4、胸膜牵拉征。

最后患者进行了抗炎治疗以及同步穿刺活检，穿刺结果示：

抗炎治疗12天，复查了CT，我们对比一下：

可见病灶明显吸收缩小。回头看，其实应该就是炎症性的，其内的钙化点可能就是以前结核后遗留的钙化淋巴结或钙化灶（也可能肺内淋巴结钙化）。这个病例我一开始时就觉得不大像恶性，有直观感觉，主要是：散、匀、钙化。