金匮肾气丸的前世今生

金匮肾气丸与六味地黄丸都是补肾名方，金匮肾气丸补肾阳，六味地黄丸补肾阴几乎家喻户晓。考金匮肾气丸首见于《金匮要略》，虽然配方相同，但书中却有三个名字，崔氏八味丸、八味肾气丸、肾气丸。既然方名中提到肾气，就有必要搞清楚什么是肾气？肾气丸到底是不是补肾阳的药物？

肾气首见于《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七三阳脉衰，面皆焦，发始白……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……五八肾气衰，发堕齿槁。六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白……”。为什么肾气盛就齿更发长，阳明脉衰就发始堕，发始白呢？肾气与阳明脉是什么关系呢？

参《诸病源候论·发毛诸病侯》：“肾主骨髓，其华在发……若血气虚，则肾气弱，肾气弱，则骨髓枯竭，故发变白也”。可以看出，血气虚→肾气弱→骨髓枯竭→发变白，是隋朝以前古中医的认识。《素问·血气形志》：“夫人有常数，太阳常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多气多血，少阴常少血多气，厥阴常多血少气，太阴常多气少血。此为天之常数”。素问是汉战时期的经典，古中医认为，六经之中只有阳明常多气多血，阳明脉衰就会出现血气虚→肾气弱→骨髓枯竭→发变白的连锁反应。

阳明主肠胃，五行属土，味属甘，《神农本草经》：干地黄，味甘寒，能治“伤中”。薯蓣，味甘温，“主伤中，补虚羸，益气力，长肌肉”。泽泻，味甘寒，“益气力，肥健”。茯苓，味甘平，“久服不饥延年”。丹皮，味辛寒，治“瘀血留舍肠胃”。桂枝，味辛温，“补中益气”。山茱萸，味酸平，“温中”。附子，味辛温，“温中”。从本经性味主治来看，八味药中一半味甘入脾胃。桂枝、附子、丹皮味辛，能温中补中，山茱萸味酸也能温中。可见八味肾气丸立方很可能是通过胃肠来补益血气，通过血气来化生精气，化生肾气，由此显示出“土爰稼穑”的作用。这是以后天补先天的方法，更注重源头活水，使其自然化生。后世中医补益精气、肾气采取直接撒鱼苗而不是调水质的方法，直接给各种补肾精的药物，如五子衍宗丸，这是立法之不同。

经统计，肾气丸在金匮中共出现五次，逐条予以分析。

一、《金匮要略·中风历节病》：“崔氏八味丸，上入脚气，治少腹不仁，干地黄八两，山茱萸、薯蓣各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子（炮）各一两。右八味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，日再服”。什么是脚气？为什么会少腹不仁？

《诸病源候论·伤寒病后脚气候》：“此谓风毒湿气，滞于肾经，肾主腰脚，今肾既湿，故脚弱而肿。其人小肠有余热，即小便不利，则气上，脚弱而气上，故为脚气也”。脚上三阳三阴六条经脉，只有肾经的涌泉穴位于脚掌中央，位置最低，最易受风寒湿邪气的侵袭。如果人体血气虚、肾气弱，风毒湿气滞于肾经，就会形成脚气病，邪气顺着肾经上攻，停于少腹，就会少腹不仁。所以，肾气丸的组方在补益肠胃的同时，更重视祛逐邪气，而不是单纯地补肾气。《神农本草经》中补益肾气的药物，如六芝中的紫芝“益精气”、黑芝“益肾气”，玄参“补肾气”，石南草“养肾气”，都没有用于肾气丸中。反观后世中医眼中的补肾药物干地黄、山茱萸、薯蓣，都有祛邪的功效。

《神农本草经》：“地黄：味甘寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良”。古人认为脚气源于六淫风寒湿的侵袭，造成血气痹阻，所以用干地黄“逐血痹”。“生者尤良”，古人用生地而非九蒸九晒的熟地，说明古人重视的不单纯是治“伤中，填骨髓，长肌肉”的作用，而是“逐血痹”以祛邪的功效。

《神农本草经》：“山茱萸：味酸平。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫”，古人以山茱萸“逐寒湿痹”配合地黄“逐血痹”，达成祛除血中寒湿之邪的功效。

《神农本草经》：“薯蓣：味甘温。主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉”，用薯蓣也是在“除寒热邪气”的基础上“补中益气力”，说明古中医很重视病的来路与病的去路，邪气从哪里来，还让它从哪里出去。这种方法用在兵法上叫“围城必阙”，故意留一个缺口让敌人走，而不是“闭门留寇”，“关门打狗”，代价最小化，收益最大化。

再看后世医家眼中的扶阳药物桂枝、附子。

《神农本草经》：“桂枝：味辛，温。主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。“上入脚气”，说明风寒湿气不仅停滞于肾经不去，而且随经脉上行，桂枝“主治上气咳逆”，可以降逆气，使风毒湿气下行，还是从脚下涌泉穴排出去。

《神农本草经》：“附子：味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒。躄拘挛，脚痛，不能行步”。附子辛温祛寒，主“躄拘挛，脚痛，不能行步”，正好是脚气病的克星。少腹温则寒湿去，寒湿去则正气复，血气流溢，达到恢复少腹感觉，治疗少腹不仁的功效。

二、《金匮要略·血痹虚劳病》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气圆主之”。“虚劳腰痛”就是虚劳引起的腰痛，那什么是虚劳？《诸病源候论·虚劳里急候》：“虚劳则肾气不足，伤于冲脉。冲脉为阴脉之海，起于关元，关元穴在脐下，随腹直上至咽喉。劳伤内损，故腹里拘急也……上部之脉微细，而卧引里急，里急心膈上有热者，口干渴。寸口脉阳弦下急，阴弦里急，弦为胃气虚，食难已饱，饱则急痛不得息。寸微关实、尺弦紧者，少腹腰背下苦拘急痛外，如不喜寒，身愦愦也”。虚劳引起肾气不足，肾为腰之府，肾气不足引起腰痛。肾主少腹，肾气不足又会引起少腹拘急。肾主二便，肾气不足还会引起小便不利。由此可以看出《诸病源候论》与《金匮要略》一脉相承的关系。治疗虚劳腰痛，就用到了上述诸药“补中益气”、“温中”等补益作用。

三、《金匮要略·痰饮咳嗽病》：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。“微饮”是因，“短气”是果。参《难经·四难》：“呼出心与肺，吸入肾与肝。呼吸之间，脾受谷气也，其脉在中”，由于水停心下会阻遏呼吸，所以水饮引起的短气表现为吸入困难。水饮虽微，亦是水邪，最好的办法就是让水饮自小便而去。一般来说，水饮的生成有两种原因，1.脾阳不足，不能制水，苓桂术甘汤就是茯苓白术以土制水之法。2.肾阳不足，不能化水，肾气丸就是肉桂附子温阳化饮，茯苓泽泻利水逐饮之法。不论是中焦的水饮、还是下焦的水饮，最终都要通过小便排出去。在古人看来，肾气丸证形成的机理就是血气虚→肾气弱→有微饮→短气。肾气不化之水饮，通过肾之关窍而去，同样是遵循了病之来路即病之去路的原则。

四、《金匮要略·消渴小便利淋病》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。消渴，古称“消瘅”，有单独表现为“消”或“渴”的，也有“消”与“渴”并见的，比如肾气丸证。“以饮一斗，小便一斗”是说进量与出量相同，尚为可治，肾气丸主之。参《素问·气厥论》：“心移寒于肺，肺消。肺消者，饮一溲二，死不治”。如果是出量大于进量的肺消证，“饮一溲二”，则“死不治”。

参《外台秘要方·近效祠部李郎中消渴方一首》：“论曰∶消渴者。原其发动。此则肾虚所致。每发即小便至甜。医者多不知其疾。所以古方论亦阙而不言。今略陈其要。按洪范稼穑作甘。以物理推之。淋饧醋酒作脯法。须臾即皆能甜也。足明人食之后。滋味皆甜。流在膀胱。若腰肾气盛。则上蒸精气。气则下入骨髓。其次以为脂膏。其次为血肉也。其余别为小便。故小便色黄。血之余也。骚气者。五脏之气。咸润者则下味也。腰肾既虚冷。则不能蒸于上。谷气则尽下为小便者也……张仲景云∶足太阳者。是膀胱之经也。膀胱者。是肾之腑也。而小便数。此为气盛。气盛则消谷大便硬。衰则为消渴也。男子消渴。饮一斗水。小便亦得一斗。宜八味肾气丸主之”，可见《外台秘要方》与《金匮要略》一脉相承，是以下焦虚冷，不能气化精气立论，来治疗消渴证。肾气丸就是以味辛之桂枝、附子配伍味甘之地黄、薯蓣、泽泻、茯苓，辛甘化阳，以无形之阳气化有形之水饮，达到治疗消渴的目的。

后世火神派医家提出龙雷之火论，肾中所藏一点真阳即为龙雷之火，潜藏于肾水之中，以喻潜龙勿用。命门火衰则下焦虚寒，龙不能忍受肾水之寒，阳气上越，就会出现虚阳上越的戴阳证，以喻升龙在天。所以火神派特别重视温肾阳，经常用到桂枝、附子，这也是后世医家解读肾气丸治疗消渴的理论依据。

五、《金匮要略·妇人杂病》：“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之”。想知道转胞是什么病，首先要知道什么是胞？有医家认为胞就是膀胱，我认为胞就是尿胞，膀胱是气化的器官，尿胞是便溺的器官。膀胱可以包括尿胞，但尿胞不等于膀胱。

《诸病源候论·妇人杂病诸候·胞转候》：“胞转之病，由胞为热所迫，或忍小便，俱令水气还迫于胞，屈辟不得充张，外水应入不得入，内溲应出不得出，内外壅胀不通，故为胞转。其状∶小腹急痛，不得小便，甚者至死。张仲景云∶妇人本肥盛，头举身满，今反羸瘦，头举空减，胞系了戾，亦致胞转”。“胞系”就是“溺之系”，“了戾”是“萦回盘曲貌”，“转胞”就是尿胞因为痉挛而弯曲的样子。相当于泌尿系痉挛引起“小腹急痛，不可小便”，因为是泌尿系的局部病变，所以不会影响中焦脾胃，故而“饮食如故”。痉挛是因为内寒，下焦内寒与中焦的上热形成对比，出现“烦热不得卧”，这就是胃不和则卧不安。下焦转胞是原发病，中焦烦热是继发病，治病必求之本，“但利小便则愈”，这也算“通阳不在温，而在利小便”吧。将息法中曰：“酒下十五丸”，酒是肾气丸中的第九味药，除温阳之功外，也有发散的作用。现在，大多是用绍兴黄酒或即墨黄酒，很少用白酒送服。

综上所述，古人所说的肾气虚与血气虚有密切关系，肾气丸可以补益脾胃，更长于祛除风寒湿之邪气。把肾气与肾阳挂钩，将肾气丸视为补肾阳的药物是错误的。肾阳为命门之火，蒸熏肾液（肾阴），产生肾气。肾气是肾阳与肾阴气化之后的产物，如果想补肾阳或肾阴，不如用明代医家张景岳创制的左归丸、右归丸。