【病例】案例解读：两例弥散加权成像阴性脑梗死引发的思考

摘自：脑科俱乐部

急性期脑梗死患者常常表现为核磁共振弥散加权（DWI）序列异常高信号病灶，这也是脑梗死患者最敏感的检查手段之一。然而，临床上也会出现 DWI 为阴性的脑梗死患者。近期，西班牙学者 Chamorro 等就报道了两例这样的患者，阐述了可能的机制以及患者的特征，该病例发表于 JAMA Neurology 杂志。

病例描述

两例患者分别为 83 岁女性和 53 岁男性，出现急性右侧肢体无力，伴右侧肢体共济失调，发病 3 小时内急诊就诊。

平扫头颅 CT 正常，但 CT 灌注（CTP）分别显示两例患者左侧脑桥和左侧丘脑时间像延迟（见图 1）。第一例患者采用静脉溶栓治疗，症状部分恢复；第二例患者自发缓解。两例患者在就诊后 24 小时内均进行了头颅 MRI 检查，DWI 像未显示任何急性缺血性病灶（见图 1）。

两例患者分别在就诊后第 3 天和第 1 天出现症状进展，再次行头颅 MRI 检查分别显示左侧脑桥旁正中动脉支配区和丘脑穿支动脉支配区梗死，与初次 CTP 检查异常的区域一致。

图 1 两例患者头颅 CTP 和 MRI 表现

思考与启发

尽管核磁共振对检测急性缺血性病灶十分敏感，但即使是最敏感的 DWI 序列也有可能出现急性期正常的表现；尤其是在幕下卒中的患者中，可能是由于在卒中的超急性期，轻微的细胞凋亡改变不能被检测到。

近期研究显示 CTP 在评估急性腔隙性脑梗死病灶方面具有很高的敏感性。而本研究中报道的 2 例患者的情况也证明了 CTP 在急性缺血性卒中患者检查中的价值，其可以在 DWI 检测到缺血性病灶之前，就敏感地发现较小的由穿支动脉支配的灌注缺损区。

患者出现后续梗死的进展可能与炎症机制相关。患者 CTP 表现和临床症状的波动同时也可能反映了小的穿支动脉闭塞后，侧枝循环有限，从而导致该区域严重的低灌注。在这种情况下，即使超过了治疗时间窗，进行血管再通治疗也是有可能获益的，因为该区域尚未发生明显的梗死。

既往有研究显示，这种初次检查 DWI 为阴性的脑梗死患者可能具有以下特点：卒中严重程度较轻，多位于后循环，从发作到进行 DWI 检查时间较长，患者 90 天时预后较好，患者多为小血管病导致的卒中。