柴胡杏仁汤寒温合方退高热

外感发热, 论病种莫过于伤寒温病两大类, 论治法莫贵于温散、清凉两大法。然在外感发热病变之中, 不只有感寒而取温散、 病温而宜清凉的一般病证, 并且确有不少属于感寒动温、 寒温并发而宜寒温合方的特殊病证, 尤其对于某些按常法辨治而未能取效的疑难发热病证, 以寒温合辨、 寒温合方不失为解决难题的有效途径。柴胡杏仁汤就是寒温合辨的经验组方之一。本方即由 《伤寒论》 小柴胡汤与 《温病条辨》 杏仁汤合方而成 (柴胡、 黄芩、 法半夏、 甘草、 杏仁、 桑叶、 连翘、 白蔻仁、 滑石、 茯苓、 梨皮) 。临床常用此法治疗高热不退的疑难病证, 每能收到良好效果。

1.主病基础与组方原理

①寒温并发的理论基础 中医经典理论认为:伤寒与温病虽然统属外感病变,然伤寒多为新感即发之病,温病则有伏邪与新感两种。同时新感寒温两邪虽然较少见, 但温邪先伏于内、 新寒复感于外者却屡见不鲜, 如秋后伏暑为病, 即是暑湿先伏于夏, 秋后复因新凉外加,内外引动而发, 此即为感寒动温、 寒温并发之病。验之临床, 急重发热证, 以及疑难发热证, 属于感寒动温、 寒温并发者亦为数不少。柴胡杏仁汤所主病证,乃湿热蕴伏于手太阴肺, 风寒复感于手少阳上焦, 肺脏与上焦比邻, 风寒与湿热相引, 内外并发而成少阳相兼太阴、 寒温夹杂之证。其所以少阳风寒易于引动太阴湿热者,为风寒犯及少阳, 枢机不利, 既可郁火助热, 也可滞水助湿, 而三焦之上焦与肺相邻, 肺中内伏之湿热, 即可得火郁水滞之助而乘时发难。

②寒温合方的配伍原理 病因寒热同侵,制方理当温凉并用, 然用药不可堆砌, 当内外分工明确, 一般温药宜取其辛散外达, 清凉也不可过分苦寒凝重, 否则寒郁热蕴之势不得透达, 发热不易清退。至于寒温比例孰轻孰重, 又当辨证权衡内外与主次而定。柴胡杏仁汤之配伍, 在病因上, 取小柴胡汤以辛散外来之风寒, 取杏仁汤以清透内伏之湿热; 在病位上, 取柴胡宣发少阳上焦气机以助营卫外达, 取桑叶、 杏仁、 蔻仁宣降太阴肺卫清气以助湿热透解; 在治法上, 取黄芩配半夏之辛开苦降、 滑石配茯苓之甘凉淡渗, 分别清利分消少阳、 太阴两经蕴生之湿热, 余药梨皮、 甘草, 一以护肺津、 一以安胃气, 防其热久不退而暗耗津气。

2.临床验案举隅

①积热感寒发热:李某, 男, 27 岁。就诊时间: 2004 年 12 月12 日。一天前因食狗肉较多, 夜间觉燥热而踢被受凉,次日晨起醒来忽觉头痛头昏, 身体作冷, 继觉全身燥热,测体温高达 39.4℃, 伴身疲乏力, 间有汗出, 头痛以两颞连及前额为主, 略有喷嚏, 咳嗽咯痰, 心烦, 口苦口黏, 口干欲冷饮, 纳呆, 小便黄, 大便软; 舌质淡红, 苔厚腻稍黄; 脉浮滑稍数。 既往史: 平素喜吃荤食。 分析病情后认为, 此属积热体质, 复受寒风, 引发湿热内盛, 病位以少阳、 太阴为主。处方以柴胡杏仁汤加减: 柴胡 12 g, 黄芩10 g, 法半夏 10 g, 杏仁 15 g, 蔻仁 (后下) 8 g, 桑叶 12 g,滑石 (包) 15g, 茯苓 15g, 大腹皮 10g, 连翘 10g, 薏苡仁15g, 佩兰 10g。 4剂, 水煎服, 嘱其热未退时, 白天 1剂、夜晚 1剂。后未见复诊, 以电话追踪, 得知: 服药后, 第二日清晨, 开始汗出热退, 服尽余剂, 诸症消失。

(按): 本病先冷后热、 两颞头痛、 口苦心烦, 是少阳感寒郁火之证, 咳嗽、 咯痰、 口黏、 口干、 头昏、乏力、 间有汗出、 纳呆, 是太阴热为湿郁、 肺经为主, 故治以柴胡杏仁汤。小柴胡汤去人参、 生姜、 大枣, 是虑其内有湿热而不宜甘温, 杏仁汤加薏苡仁、 佩兰, 是从脾助肺, 加强化湿。

②感寒动温发热案:侯某, 男, 21岁。 就诊时间 2006年 5月 14日。4 天前无明显诱因自觉胸骨右侧疼痛, 继则发热达38℃, 于门诊静脉输液 (抗生素药名不详) 两天, 热不见退, 昨起两颞侧头痛, 发热至 39.3℃, 身作冷伴寒战, 有轻度咳嗽, 但咳则胸骨右侧疼痛更甚, 咯痰少, 无胸闷气短, 无呼吸困难, 今晨腋温 39.7℃, 身仍作冷, 头颞痛如前, 且昏沉而闷, 纳差恶心, 口干不欲饮, 夜寐不安, 大便尚可, 小便色黄。舌质红, 苔淡黄厚。体征: 形体结实, 精神困顿, 面带赤色, 脉细偏缓。血压 130/80mmHg, 外周血中性粒细胞 7.2×10/L; 胸片显示: 两肺纹理粗乱, 考虑为支气管炎性病变。中医辨证: 上焦寒风郁热, 热与湿合, 病位为少阳兼太阴。处方以柴胡杏仁汤加减: 柴胡 15 g, 黄芩 15 g, 天花粉 15 g, 杏仁 15 g, 白蔻仁 (后下) 8g, 桑叶 10 g, 连翘15 g, 滑石 (包) 15 g, 茯苓 15g, 大腹皮 10g, 桔梗 10 g。6 剂, 嘱患者昼夜共服 2剂。3 天后复诊: 服上药 1 剂后, 即身汗出热退, 身体轻度怕冷, 次日头痛、 咳嗽也大减而不显, 纳可, 精神转佳。尽剂后, 除微有口干、 喜凉饮而不多, 余症均除。 舌微红,苔中后略厚, 脉缓滑。此为寒风已解, 湿热退而未尽, 处以少量除湿清热之品善后。

(按): 此病属于寒温并发, 表里同病, 而温属湿热者。其发病机制是寒从少阳而受, 湿从肺胃而生, 寒中郁火、 湿中蕴热, 相互发动。胁痛颞痛, 发热寒战, 少阳伤寒谛也, 发热咳嗽、 咳则胸痛, 头昏口干, 肺经温病无疑。此病有类于西医的呼吸道感染, 其或咳或不咳, 外周血白细胞正常, 肺纹理增粗, 多为病毒性感染所致的疑难发热, 此用抗生素效果自然不佳。

以伤寒温病合方治疗寒温合病发热,临床实践体会到外感疑难性高热证,与因人因地因时而异有关。如寒温夹杂型高热好发于年轻体壮而感寒者, 或好发于多食肥甘而夹滞者, 尤其好发于东南之域而受湿者, 故疾病之好发, 未必皆以人体之虚实为别。从中医温病学说的理论来分析, 领会到温病伏邪的实际存在。即感寒病温,绝不仅仅是简单的郁阳化热,而是确有湿热内伏以为响应。以南方水土湿热较重之地, 湿属阴, 必得阳气而后升, 所以盛夏热甚湿生, 湿热或于夏日感寒触发, 或潜伏体内而成伏暑, 于秋冬为寒引动。而阴阳之邪, 寒热相反, 分争较剧, 内外之邪, 相引并发, 故病势既急且重。从外感热病理论来分析, 体会到伤寒学与温病学的深层联系。如感寒病温, 不仅寒温之邪可以互动, 而且六经与三焦可以互通, 如少阳风寒可受之在上, 上焦湿温有病属太阴, 少阳之上焦与太阴之肺经, 在胸胁部有经络相联系, 柴胡杏仁汤正是应此而组方, 和解少阳枢机以发汗解表, 苦辛寒法以清宣肺气、 清透中上焦内伏之湿热。这不仅是经方合用时方之范例, 也是六经辨证与三焦辨证融会贯通的范例。总而言之, 临床治疗实践中不泥古法, 灵活创新, 是因其中医临床是立足于伤寒温病乃基于同一生理病理之基础,六经三焦辨证纲领具有内在统一之契机, 故而可以拓宽、 融合辨证思路, 认知寒温之间的复杂性与多变性, 探索寒温合剂的兼容治法, 为外感疑难病证的辨治提示出更新的意境。

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