基于病案首页数据的医保支付：病种与病组区别 / 四六文摘

病案首页是医保支付的数据源，其中的诊断影响医保付费、绩效评价（财政拨款）、临床重点专科评价，从而影响医院成绩和经济收入，这个连锁反应就是诊断-编码-经济链，重视病案首页质量检测是解决医保支付数据源客观、准确的唯一办法！

本文通过基于病案首页数据的医保支付下病种与病组区别的实例讲解，希望让医院能更好地迎接新一轮医疗付费改革。

一、病种付费与DRG病组付费两者

异同点

相同点：

1、数据源：住院病案首页

2、关键字段：诊断

3、关键字段：手术/操作

不同点：

1、一种病、一组病

2、合并症（CC、MCC）

一种病与一组病

例如：急性心肌梗死（经皮冠状动脉介入治疗）

病种付费：单独1组（1个病种）

DRG：归入7组，如下：

FB19-心脏辅助系统植入

FM13-经皮冠状动脉药物洗脱支架置入，伴有一般并发症或伴随症

FM17-经皮冠状动脉药物洗脱支架置入，入院5天内死亡或转院

FJ11-循环系统其他手术，伴有严重并发症或伴随症

FJ13-循环系统其他手术，伴有一般并发症或伴随症

FK19-循环系统诊断伴随呼吸机支持

FD23-先天性心脏病常规手术，伴有一般并发症或伴随症

二、病种付费、DRG病组付费流程

病种付费

病种付费：

主要诊断（ICD-10）

主要手术/操作（ICD-9-CM-3）

按病种付费隐含条件：临床路径

国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部于2017年1月10日颁布的《关于推进按病种收费工作的通知》：

各地要在前期改革试点基础上，进一步扩大按病种收费的病种数量，重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展按病种收费工作，鼓励将日间手术纳入按病种收费范围。

参考既往实际发生费用等进行测算。

病种结算示例

福建省病种结算

按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。各分组的实际医疗总费用超过定额的，超支部分由定点医疗机构自行承担；低于定额的，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入，其中诊查护理和手术治疗各占50%。

福建省首批100个病种退出机制

关于病种的退出机制，《福建省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》介绍，因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离（不足标准费用的1/3或超过3倍）病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算，各病种退出率严格控制在15%以内。考虑省老年医院、省级机关医院以及支气管肺炎病种患者年龄结构较为特殊，这两家医院以及支气管肺炎病种的退出率允许控制在20%以内。

福建省强化实施按病种收费的后续管理及相关要求

各省属医院要认真制定本院按病种收费工作实施方案并组织实施，完善临床诊疗路径管理，建立健全实施按病种收费的进入和退出机制，与患者签订《按病种收费知情报告书》，确保医疗质量、合理诊疗。《临床管理路径》、《按病种收费知情告知书》、《按病种收费退出管理流程》由省卫生计委另文下达。

《福建省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》，闽医保办【2017】14号，2017年4月1日起实施。

病种付费

DRG付费：

主要诊断（ICD-10）

主要手术操作（ICD-9-CM-3）

合并症（CC）、重要合并症（MCC）

关键指标：DRG权重

DRG付费示例

DRG概念：疾病组

DRG（Diagnosis Related Groups），即疾病诊断相关分组，是指以出院患者信息为依据（病案首页），综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和伴随病，将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个组（DRG）中，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比的依据。

DRG通过一个分组工具（DRG分组器），分出N个疾病组。