何迎春临证医案分享—顽固性盗汗案

患者李某，男，39岁。2021.1.7初诊

【主诉】反复出汗2年余，加重1月

【现病史】患者2年余前出现出汗，夜间明显，反复发作，多处寻医问诊（具体不详），获效甚微。1月前患者夜间出汗加重，严重时汗出湿身，严重影响睡眠，平素情绪急躁。查见：形体肥硕，满面油光，面色红赤，舌偏红苔白。

【既往史】男性乳腺增大病史，B超未见异常。

辨证论治

中医诊断：盗汗 阴阳两虚证

处方：二仙汤加减

仙茅10g， 仙灵脾15g， 巴戟天15g，知母10g，黄柏10g，当归15g，炒白芍20g，浮小麦30g，淡豆豉10g，焦山栀10g，王不留行30g，生麦芽30g，煅牡蛎30g，苏梗12g，五味子6g，黑大豆30g，山萸肉15g，桑白皮12g

共7剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

二诊：患者诉盗汗未见缓解，查见舌偏红，苔黄腻。

中医诊断：盗汗 湿热阻滞证

处方：当归六黄汤加减

当归 12g，生地黄15g，熟地黄15g，黄芩10g，黄连6g，黄柏10g，黄芪20g，桂枝15g，赤芍30g，瘪桃干30g，王不留行30g ，黑大豆30g，麻黄根12g，浮小麦30g，淡豆豉12g，焦山栀12g，苏梗12g，桑白皮12g，大枣10g，生姜10g，炙甘草15g

7剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

三诊：盗汗仍未改善，自诉有烘热感，此时查见舌深红略瘦小，苔黄腻。

中医诊断：盗汗 阴液耗竭证

治则：滋阴潜阳，补益肝肾，养阴敛汗

处方：三甲复脉汤加减

浙麦冬20g，生地黄15g，火麻仁15g，牡蛎30g（先煎），醋鳖甲24g（先煎），龟板12g（先煎） 炒白芍30g，红枣15g，炙甘草15g，桂枝15g，淡豆豉12g，焦山栀12g，黄芪30g，黑大豆30g，山萸肉15g，五味子6g

7剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

四诊：服上方1剂后即感汗出全无，夜寐酣甜，情绪稳定。何师守方加玄参12g，嘱患者继服7剂。

按语

盗汗是由饮食失宜、体虚外感、情志失调等原因所致的病证。《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴，谓之汗”。人体内的阴阳相互协调，营卫和谐，使得汗液正常排泄。一般来说，盗汗属阴虚，迫液津液外泄所致，但不尽然。《景岳全书·汗证》中提到“自汗、盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”说明了盗汗不仅仅属阴虚，亦可见于其他多种症候中，或为化生无源，致气血不足、阴阳偏颇的虚证；或为脾虚痰湿内生，复感外湿，肝火旺盛，郁久化热，而致湿热内蕴的实证。

患者一诊时，察其盗汗2年余，加重1月，常觉汗出湿身，影响睡眠，何师考虑患者为阴阳两虚盗汗。故以二仙汤加减调整阴阳，止汗安神。

二诊时诉出汗仍在。再次审查患者，形体肥硕，满面油光，面红耳赤，舌偏红，苔黄腻，何师考虑患者为湿热盗汗。采用当归六黄汤加减治之。

三诊后疗效仍不佳，再观患者见其舌深红体偏瘦小，结合患者盗汗日久，何师考虑患者为阴液耗竭盗汗。患者由于烦劳过度，暗耗营血致阴精亏损，长期出汗，肾阴损耗，竭灼真阴，故舌深红偏瘦小，故宜滋阴保津，何师采用三甲复脉汤加减治之。

三甲复脉汤出自《温病条辨·下焦篇》，治疗温病后期，热灼阴伤风动证。《温病条辨·下焦篇》曰：“风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之。脉虚大，手足心热，甚于手足背者，加减复脉汤主之。”又曰：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”。由此可见，临床若温热病邪深入下焦，阴液耗损，症见耳聋、齿黑、唇舌干燥、五心烦热、盗汗、脉虚大等肾阴被灼者，或现手足蠕动、抽搐、身热、舌绛、烦躁不宁等肝阴亏损者，均可用加减复脉汤治之。

何师加减化裁三甲复脉汤，去阿胶以防滋腻；用生牡蛎、鳖甲、龟板性均咸寒属水，入肾经，滋肾阴以养肾水，又因其质重，故能潜阳入阴、安神定悸；黄芪、山萸肉、五味子、生地黄收敛固涩，益气生津，补肾宁心；精血同源，故加白芍、大枣养血活血以滋养耗损之阴精，同时桂枝白芍组成药对，可调节营卫；黑大豆、五味子收涩止汗；焦山栀、淡豆豉泻火除烦，清热凉血；麻仁养阴润燥；麦冬养阴生津，津液入脉以资生血津，血得生，肾阴得养，浮阳得潜，诸药共奏滋阴潜阳，益气生津，止汗安神的作用。

四诊时患者潮热盗汗及睡眠已明显改善，可见三甲复脉汤为对症之方，故何师守方加用玄参继续治疗。方中玄参、麦冬、生地组成增液汤，增强养阴增液润燥之功。

《伤寒论》曰“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，实数经典语录。