瞿介明院长用典型病例告诉你，肺炎诊治最多见最易忽视的八大误区
呼吸内科医师每日需要面对和处理大量的下呼吸道感染患者。根据这些年在临床上的经验，我们把常见误区归为以下几个最主要的方面，在临床上需要加以注意。
忽视临床症状体征线索的发掘；不及时拓展鉴别诊断，盲目更换抗感染药物；将病原体定植作为感染进行治疗；经验性抗感染治疗过度依赖个人经验方案；忽视重症患者抗感染药物的PK/PD和调整；将影像学吸收作为终止抗菌治疗的标准；新喹诺酮的使用延误肺结核的诊断；忽视诱发肺炎因素的干预……
常见误区1：忽视临床症状体征线索的发掘
往常，很多刚进入临床、进入规培的低年资医生会陷入这种误区，而现在的诊断技术越来越发达，这种情况只会更多，在CT、磁共振、PET-CT以及PER-MR等「高端」检查面前，很多医生可能会忽略寻找临床症状体征的蛛丝马迹，或者忽略必要的体格检查，这点大家可能都有体会。现在有很多医生把听诊器挂得很时尚，但并不一定真正用来听，诊断还是只看体检报告、CT报告。
以下仅有的几条线索，如果我们没有足够重视，很容易就忽略掉
1、可无发热或低热现象，而单纯以咳嗽为主诉；
2、年老体弱的肺炎患者可能和青壮年的表现完全不一样——呼吸道症状不明显，可能会既没有咳嗽也没有发热，而表现为肺外的临床症状或体征，如神志不清、恍惚或意识改变等；
3、部分患者会以其他系统症状为主，比如，肺炎支原体肺炎，它所致的肺外症状较为多见。
肺部感染的部位是在肺，但我们的视野、思维的界定范围不能只局限在肺部，因为肺部炎症可以影响到全身，同理，全身的变化可能也是肺部炎症的重要表现。
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18岁，男性，长期高热，中毒症状明显。
看到这张片子，再兼有高热、患者又是青壮年，毒性症状明显，有经验的医生一定会想到是「通过血流到达肺部的病变」，而且可能是葡萄球菌。
详细的说，这位病人最初病灶没有出现坏死、液化，病灶呈多发空腔或蜂窝状透亮影，发展较快，常规治疗效果差，怀疑为结核可能，经过仔细体检发现上肢腋窝皮肤化脓性病灶。
后来进行了皮肤疖肿的培养和血液培养，诊断是MRSA肺炎，给予抗MRSA治疗后好转。
回过头看，因为忽视了患者的皮肤疖肿，导致延误金葡菌肺炎诊断。要重视临床症状的询问和症状相关演变的询问，体检也不能漏掉相关部分，如果病人认为有所不便，那可以请女护士、女医生陪同检查，或请同性别的医生进行检查，这样可以避免遗漏细节。
肺炎的鉴别诊断里也要注意很多：咳嗽、发热的病人未必一定是肺炎，肺炎也未必全是细菌所引起，比如肺部其它疾病，狼疮及其他结缔组织疾病导致的肺部异常表现，肺部其它疾病如肺结核、肺癌、肺血管炎性疾病、肺栓塞等，在初次影像学上均可能被认为是「肺炎」。
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女性，37岁，高热、咳嗽咳痰伴间断痰血三周。
影像学可见肺部多发病灶。而且有一些支气管充气症、有实变，还有些团块影。
三个星期不到，病灶比原来更多了，累及的范围也更广。很多医生认为是大叶性肺炎。经验性广谱抗感染治疗三个星期换了三套方案，但仍然高热、病灶仍然进展。
入院后，详细询问病史，发现患者有哮喘病史，其实有哮喘病史这一点早已明确，但具体治疗用药情况大家还都不清楚，问出来，长期服用「民间特效药」！了解之后发现里面有糖皮质激素。
后续进行了支气管镜BALF培养曲霉生长，确诊了侵袭性肺曲霉病。
回顾起来，如能早知道哮喘及「用药」史，就没必要之前三个星期使用广谱的抗生素来雪上加霜了，对于真菌感染、患哮喘长期用激素的病人，不但起不到帮助，肺部病灶还会越来越多！
治疗第18天复查，向好转的方向发展：
常见误区2：影像学拟诊「肺炎」后不及时拓展鉴别诊断，频繁更换抗感染药物
这个现象在不同等级的医院都存在，受条件的限制，可能在二级医院、社区卫生中心更突出，具体表现为：一套组合治疗方案不行换另一套、不好再换，实在穷途末路后才想到转院或鉴别诊断、做相关的病原采样或活检，但那时为时已晚……
影像学「肺炎」内容广泛，多数由细菌引起，还有病毒、真菌、结核、寄生虫……即使是同类病原体引起的，种类也非常多，所以如果只局限于调整抗生素经验性方案的策略，失败的概率很高。何况还有可能是非感染性因素导致的肺部炎症，所以，当抗感染治疗效果不佳时，应强调早期对拟诊「肺炎」患者进行积极的鉴别诊断。
病原学检查方法>>
痰液培养：2小时送检；合格: 鳞状上皮<10/LP，白细胞>25/LP；浓度≥ 107cfu/ml
支气管镜或人工气道吸引取样：病原体分离浓度≥105cfu/ml为（+）
支气管肺泡灌洗/防污染毛刷取样：病原体分离浓度≥103cfu/ml 为（+）
以上三种我们都比较熟悉，特别强调无菌体液的获取及培养，NGS就是个新手段。
我们常常忽视胸腔积液和血液的培养结果，其实应该引起重视，排除皮肤污染即可确诊，如果从中检测到了不该有的病原体序列，那相当有意义。遇到高热病人时，医生可能尚且会有血培养的意识，但在胸腔积液面前，很多医生往往只想到了细胞生化常规、ADA检查。
对「经皮细针抽吸（肺穿刺）取样」的重视也不够，很多单位自己不做，其实它是非常好的标本来源。虽然是创伤性的、并发症多见，但风险和损伤是可控的，穿刺出来的标本特异性高，不仅可以做组织病理的检测，也同样可以做NGS、相关的组织病原体培养。
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女性，39岁，发热3周，咳嗽一周余。外院反复抗感染治疗更换5个方案，但是无明显治疗效果。
影像结果，注意左下肺：
大叶性肺炎？机化性肺炎？继续更换抗感染治疗方案吗？
仔细看影像学：
我们进行了血培养、穿刺培养，结果是一样的，比较少见：肠膜明串珠菌 乳脂亚种
这是制备酸奶的菌种，如果出现在口咽部，就是正常菌群，但异位到下呼吸道，即会造成感染并成为致病菌。
后期的治疗效果很明显：
3/22抗感染二周：病灶缩小
4/13 抗感染五周：基本完全吸收
很多病人家属都不理解：患者明明就是小小的肺炎，怎么就在医院「站着进去、躺着出来」了？其实，特别是针对老年人，肺炎是死亡的最主要原因之一！如果再陷入了以上的误区中，甚至有可能出现18岁、35岁的年轻病人因肺炎去世的可怕现象。
常见误区3：鉴别定植还是感染的难点
肺部病原体的感染与定植是两种不同状态，有时确实很难区分。临床区分大多依赖于经验判断，但准确性较低。如果将感染误诊为定植，会导致抗菌药物使用不恰当、疗程不充分，甚至病情加重（如抗感染药物不良反应）等。
一方面，咳痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法，但这却是困扰重症医学科及呼吸科医生的一大难题。其中一个重要原因是呼吸道标本在留取过程中，是上呼吸道定植菌的污染，还是下呼吸道真正的感染？
另一方面，定植是不是感染的危险因素目前仍存在争议 [1] [2] [3]：
Von Eiff等曾报道82.2％金黄色葡萄球茵血症患者其菌株来源于自身鼻黏膜的定植菌。
一项Meta分析结果也证实了鼻腔有MRSA定植，其发生感染的风险是无定植者的4倍。
然而Sarikonda等报道，入住ICU患者行鼻黏膜MRSA拭子试验对于预测后续MRSA感染的敏感性仅为25％左右。
定植与感染可能互为转换，这也是个复杂的地方：
· 定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害的。
· 重要的是有些微生物最初是定植，在条件合适时，比如改变部位时，会转为感染（条件致病菌）。
举个例子，支气管扩张患者在发作感染加重时，铜绿假单胞菌培养含量明显增加，但好转后再检查，铜绿假单胞菌还在，这可能就意味着已经转成了定植。还要继续治疗的话，就属于把定植当作感染治疗了。大量病人是无症状的定植，而不是临床感染。目前我们存在的问题是，把图中绿色线以下、没有症状的定植当成感染治疗了：
其实，鲍曼不动杆菌的定植率高于感染发生率， Dijkshoorn L等就明确指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群中也是如此。
在临床上，院内获得鲍曼不动杆菌定植作为感染治疗的现象非常普遍，有些定植和感染确实难以明鉴。
I、是定植还是感染？是治疗还是观察？争议依旧……一些对照研究显示，鲍曼不动杆菌的感染并未增加死亡率；另有一些队列研究显示，伴鲍曼不动杆菌感染的患者死亡率高于对照组。
II、临床上培养到细菌，就当成感染、就认为需要治疗，这种现象十分普遍。其实，我们不应只看培养结果，应综合研判考虑，特别是要提醒：痰涂片革兰染色见到吞噬细菌、临床症状体征变化等等。ICU医生要和临床微生物实验室建立合作伙伴的关系。[4]
例如，支气管扩张的患者此次急性加重，出现黄脓痰，而且痰量更多了、痰液更粘稠了、还伴有发热……根据培养也是绿脓杆菌、铜绿假单胞菌，治疗一两周后，病人症状好转，但铜绿假单胞菌依旧呈阳性，要不要治疗？
判断时，我们要看患者是不是回到了发病前的基线水平，具体表现有痰的性状明显好转，不发热了、白细胞数量下降等。这时再培养出铜绿就可以不治疗了，其实一些支气管扩张和慢阻肺的病人可能会终身携带铜绿，那难道要天天服用抗菌药物吗？答案当然是否定的。
常见误区4：经验性抗感染治疗过度依赖个人经验方案
推荐经验性治疗的方案并不是感染学组某一个个人的经验，而是根据国际国内的流行病学、耐药菌的分布趋势、应该经验性治疗的推荐选择方案来的。「经验性治疗」并非是简单的个人体会与经验，应有章可循，以循证医学证据为基础，遵循相关指南的基本指导原则。
经验用药的依据
国际国内指南：中华医学会呼吸分会CAP/HAP指南、ATS/ERS指南、日本指南、加拿大指南
国内流行病学调查资料：卫生部Mohnarin、CHINET
局部小环境耐药监测数据：医院院感中心每季度监测数据
特别提醒：不能教条、死板的去执行指南；瑞金医院每季度都有病原体耐药性的检测，外科ICU和呼吸ICU的状况可能就不尽相同，不然就容易走入误区。
病原体未明确之前，怀疑为肺部感染者应尽快选用抗生素治疗。而不恰当或不及时的经验性抗菌治疗都会对患者造成不良影响，比如研究发现，对有潜在耐药危险的呼吸机相关肺炎患者而言，不恰当的初始经验性治疗将30天死亡率从17.2%上升到50%：
不当的经验治疗增加患者死亡率 [5]
而一项回顾性队列研究指出，铜绿假单胞菌菌血症未及时经验性治疗者死亡率明显升高，早期(<12 h)抗生素治疗的死亡率仅为19％，而晚期(>72 h)治疗的死亡率高达44％：
未及时经验性治疗死亡率明显升高 [6]
常见误区5：忽视重症患者抗感染药物的PK/PD和调整
并不是按说明书上所写的剂量使用就万事大吉，不分病人症状的轻重、不分病人有没有基础疾病，有没有特殊治疗。经常遇到病人身在ICU，但用药方案并未根据病人的病情和脏器状态进行调整的情况，就拿常见抗生素PK/PD评价指标来说，它有时间依赖性、浓度依赖性、浓度依赖性长抗生素后效应……详情如下 [7] ：
重症患者PK/PD如何变化：
重症患者器官功能状态对PK/PD的影响应该加以关注 [8]
· 肾脏和/或肝脏等终末器官衰竭通常会导致清除下降。
· 肾脏损伤显著影响水溶性的、通过肾脏排泄的药物。
· 一项多中心研究显示：未发生过肾脏受损的重症患者中65%出现了肾脏清除增强。
近年，ECMO也越来越多的用于临床，它对PK/PD的影响为：
· 分子量小，脂溶性药物更合适
· 低蛋白结合率药物药物损失小
· 经过ECMO循环，利奈唑胺剩余91%
常见误区6：将影像学吸收作为终止抗菌治疗的标准
当我们发现一位患者的回顾性诊断是肺炎时，就要考虑到底什么时候该停药？等影像学显示吸收后再停药吗？过度延迟治疗的问题是怎样出现的？
1、肺炎治疗中一个重要的问题是确定停药时机，影像学的吸收存在一定的滞后性。肺部感染治疗后影像学的吸收受多种因素影响：宿主免疫功能状态、血白细胞水平与白蛋白水平、单一病原体或混合感染或耐药菌感染、有无合并基础疾病、有无合并的免疫抑制治疗等等。
2、抗菌治疗疗程视病原体不同而各异，肺炎链球菌和其他普通细菌肺炎一般疗程7～10天，短程治疗可缩短为5天。肺炎支原体和衣原体肺炎10～14天；免疫健全患者肺军团菌病疗程10～14天，存在免疫抑制的患者则应适当延长疗程。
3、目前的现状是停用抗生素较多依照胸部X线是否吸收而定，但如果以影像学完全吸收作为终止抗菌治疗的标准，将大大延长治疗疗程，造成不必要的抗菌药物浪费、细菌耐药率升高和更多的反应发生。
抗菌药物给药疗程
轻、中度社区肺炎——体温正常后3天
HAP或GNB肺炎——约1～2周
金葡菌、NFGNB或免疫抑制肺炎——>2周
吸入性肺炎/肺脓肿、真菌——数周～数月
国际上是有研究作支撑的： [9]
Resolution of Clinical Parameters
*病例分享
男性，52岁，咳嗽咳痰一周，伴发热3天。予抗感染治疗10天后，症状明显好转。胸CT复查提示病灶有所吸收，但并不完全。
鉴于临床治愈，予停药观察随访，一月后复查，胸部CT提示病灶已基本吸收。
我们的治疗用到十天就停药了，因为病灶不大、范围不广、临床症状也完全好了，如果因为病灶还在而坚持治疗，那再治疗一个月、两个月，其实完全没必要。
迅速改善患者症状，利奈唑胺治疗3天内有64%发热患者退热：
2004年1月至2009年4月间，共有52例MRSA所致脓毒症并使用LZD治疗的患者入选研究。回顾性分析了LZD对发热患者的治疗作用：
52名患者中，发热定义为体温大于38℃（100°F）。比较了他们至培养阴性的时间和退热时间。体温下降超过1℃/1.8℉定义为明显退热。[10]
常见误区7：使用新型喹诺酮类药物治疗肺炎导致延误肺结核的诊断
韩国的一项研究显示，所有患者诊断明确为肺结核前均有延误，但使用过氟喹诺酮的患者抗结核治疗延迟43天，使用非氟喹诺酮的患者为18天。[11]
近年来，以左氧氟沙星和莫西沙星为代表的新型喹诺酮类（也称呼吸喹诺酮）在门诊CAP患者中的使用逐步增多。鉴于呼吸喹诺酮类药物对于CAP常见病原体如肺炎链球菌和支原体、肺炎衣原体等非典型病原体的疗效，故国内外指南均推荐作为CAP首选药物。
但在国内，由于人群结核自然感染率高，肺结核分支杆菌感染（肺结核）在CAP中占一定比例，而较早或广泛应用这类药物，由于其本身对结核分支杆菌有一定的抗菌作用，使得肺结核患者部分有效，临床症状如发热等可以得到改善，易导致延误肺结核的确诊，尤其是从因症就诊到确诊肺结核的时间将被延长。例如上图数据。
*病例分享
28岁，女性，发热咳嗽2周，初步考虑肺炎，给予莫西沙星抗感染治疗后热退。但病灶吸收不明显，且患者反复出现咳嗽及间歇发热。
一月后不得不来院求治，继续寻找病原，支气管镜刷检AFB阳性，给予HREZ抗痨治疗，3月后复查，病灶吸收明显。
如果仅是导致延误肺结核的诊断，还并不算特别可怕，但诊断结核前使用新型喹诺酮类药物治疗肺炎还可能增加结核患者的死亡率。近期在美国进行的一项研究显示：在诊断结核前6个月使用过氟喹诺酮的患者抗结核治疗开始6个月内死亡率较对照组增加： [12]
常见误区8：忽视诱发肺炎因素及并发症的干预
要积极处理诱发因素及并发症：误吸；导管；DM；中性粒细胞减少/缺乏；免疫抑制；肝功能不全；肾功能不全……
肺炎的诱发因素很多，如急性上呼吸道感染破坏气道粘膜完整性；饥饿、疲劳、醉酒等刺激降低细胞吞噬作用；昏迷、麻醉或镇静剂过量者易发生误吸并诱发吸入性肺炎；患者如患有某些基础疾病如免疫功能缺陷、糖尿病、肾功能不全等等，都是肺炎的易感因素，但它们在临床上却常常被忽视。
及时处理这些诱发因素或易感因素可显著改善机体对肺炎治疗的反应，加快肺炎的好转。反之，如果不能正确认识和处理这些诱发因素，则可能会影响治疗、转归，导致肺炎治疗后经久不愈。例如，吞咽困难或长期卧床的患者容易误吸而导致肺炎反复或者久治不愈，如能在必要时给予鼻饲并调高头部体位，则能对误吸导致反复肺炎起到一定预防作用。
例如科学家霍金，诊断为运动神经元障碍性疾病的第二天就做了胃造瘘，目的就是为了防止误吸。（此处注意：单纯下胃管并不能解决问题）
这是误吸的老人的影像学表现，长期卧床，吞咽障碍，炎症吸收常较慢：
总结
1、肺部感染绝非简单疾病，鉴别诊断涵盖所有呼吸系统疾病，甚至是全身性疾病。
2、肺部感染的诊断需重视临床症状体征的发掘和寻找、及时拓展鉴别诊断及其思路，区分病原体定植与感染、特别要注意排除肺结核的诊断。
3、肺部感染治疗需注意诱发因素的干预、遵循循证医学的「经验性治疗」。
参考文献
[1] von Eiff et al. N Engl J Med,2001, 344: 11-16.
[2] Safdar N, Bradley EA. Am J Med, 2008, 121: 310-315.
[3] Sarikonda KV, et al. Crit Care Med, 2010, 38: 1991-1995.
[4] Nature reviews. 2007;5:939-951
[5] Kollef (2008). Chest 134(2): 281-287.
[6] Lodise (2007).Antimicrob Agents Chemother 51(10): 3510-3515.
[7] Curr Opin Crit Care 2015, 21:412–420
[8] Crit Care. 2015 Apr 14;19:164. doi
[9] Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1373.
[10] Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother,2012, 56(4):1744-1748.
[11] Yoon (2005). Int J Tuberc Lung Dis 9(11): 1215-1219.
[12] van der Heijden (2012). Int J Tuberc Lung Dis 16(9): 1162-1167.
* 本文由呼吸界编辑整理，感谢瞿介明教授的审阅修改！