2021版CSCO结直肠癌诊疗指南更新，一文清理！

*仅供医学专业人士阅读参考

今年中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南在筛查、影像学、病理学及内科治疗方面均有调整和更新，主要的更新内容集中在内科治疗方面和局部进展期的结直肠放射治疗部分。

4月23-24日在北京召开的CSCO指南大会是中国肿瘤领域最重要的会议之一。在24日的会场上，浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授及复旦大学肿瘤医院章真教授和大家分享了结直肠癌诊疗指南内科及放疗内容的更新要点。

内科治疗：与时俱进，处处出新

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筛查章节

更新点1：在具备条件的地区，对于50-74岁一般风险人群，直接结肠镜检查（从II级推荐变更为I级推荐），因为目前流行病学研究显示，与未筛查相比，结肠镜筛查可以降低56%的发病风险以及50%的死亡风险。

更新点2：对于一般风险人群的筛查增加“粪便FIT-DNA检测”为III级推荐，对于肠镜检查存在禁忌的个体增加“CT结肠成像”为III级推荐。

2

影像学章节

结肠癌与直肠癌的诊断的表格中，均删除了钡剂灌肠。

3

病理学章节

转移性直肠癌手术/活检标本中，将“RASA和BRAF基因突变”检测从II级推荐改为I级推荐。

4

内科治疗章节

内科治疗的更新是本次CSCO结直肠癌诊疗指南更新最多的部分，主要更新内容在转移性结直肠癌（mCRC）患者的治疗方面，给大家提供了更多的治疗决策选择。

■ 更新点1：三药化疗地位愈显

潜在可切除组治疗方面：对于RAS和BRAF均为野生型患者，新增FOLFOXIRI+西妥昔单抗的III级推荐（2B类证据）

对于潜在可切除组患者，治疗目标是短期、快速缩小肿瘤，为手术创造条件，有小样本的研究显示FOLFOXIRI+西妥昔单抗能够使潜在可切除患者客观缓解率（ORR）明显提升，因此将其作为III级推荐写入指南。

随着我国结直肠癌患者三药化疗使用率逐步提升，肿瘤医师的三药化疗使用经验及对不良反应的把控能力也逐渐增强，因此，自2019年起CSCO指南就逐步提升三药化疗±靶向在转化治疗的推荐强度。

但袁瑛教授也指出：在选择三药化疗±靶向治疗的同时应该综合考虑患者的治疗需求、肿瘤的生物学行为及患者状态等因素来决定患者最终的治疗方案。

■ 更新点2：免疫治疗在高度微卫星不稳定性（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）患者治疗位置提升

• 姑息治疗一线方案：将MSI-H/dMMR患者单列，并把帕博利珠单抗作为I级推荐（1A类证据）；

• 姑息治疗二线和三线方案：将MSI-H/dMMR患者单列，并把PD-1抑制剂（不限具体类型）作为II级推荐（2A类证据）。

本次指南更新的一个重点就在于对于姑息治疗组将MSI-H/dMMR患者单列，由于该人群接受传统化疗+靶向治疗效果欠佳（ORR有限），因此MSI-H/dMMR患者治疗不同于其他患者可以更好从免疫治疗中获益。

KEYNOTE-177等研究表明，MSI-H/dMMR患者对于化疗+靶向治疗敏感度相对较差，为了追求最大程度的肿瘤退缩，对于初始不可切除转移性肠癌的患者可以选择PD-1抑制剂进行转化治疗。

表1 KEYNOTE-177研究主要终点结果

同时，在姑息治疗中，将MSI-H/dMMR患者单列，并根据KEYNOTE-177等研究，在MSI-H/dMMR患者姑息治疗一线方案中，把帕博利珠单抗作为I级推荐（1A类证据）；而对于MSI-H/dMMR患者姑息治疗二线和三线方案则不强调PD-1抑制剂的具体类型，作为II级推荐。

表2 姑息一线治疗方案推荐

■ 更新点3：姑息治疗更多选择

姑息治疗三线方案：新增曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）+贝伐珠单抗的III级推荐（2B类证据）和西妥昔单抗+伊立替康（之前接受过西妥昔单抗治疗）的III级推荐（3类证据）

基于一些小样本研究单臂研究及随机对照研究的结果，曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗能够在结直肠癌患者的无进展生存期（PFS）与总生存期（OS）的增加上有所帮助，但同时应该要注意TAS-102+贝伐珠单抗同时应用需要注意患者的骨髓毒性也会增加。

基于CRICKET小样本研究结果，RAS/BRAF野生型mCRC患者一线使用西妥昔单抗，二线接受化疗+抗血管生成药物后，三线再引入西妥昔单抗+伊立替康时患者仍有20%的ORR及54%的疾病控制率（DCR）。因此，西妥昔单抗+伊立替康（之前接受过西妥昔单抗治疗）作为III级推荐写入指南。需要注意的是，在再引入西妥昔单抗治疗前，行循环肿瘤DNA（ctDNA）检测仍提示RAS/BRAF野生型mCRC患者获益度会更高。

■ 更新点4：删除关于“不推荐使用卡培他滨联合西妥昔单抗治疗”这一注释

■ 更新点5：mCRC无症状原发灶到底是切是留？

初始不可切除转移性结肠癌的治疗，新增注释：“转移灶不可切除时，无症状原发灶是否需要切除以及最佳切除实际仍无共识。因此，需要在多学科诊疗模式（MDT）框架下对每一个病例进行个体化决策，需要仔细评估肿瘤进展速度、预计生存期、原发灶部位及大小、占肠腔的周径/肠腔狭窄程度、接受全身质量的意愿及可行性等多个因素综合分期，来决定是否切除原发灶”。

放射治疗：立足“基石”，延长生存

2021版CSCO结直肠癌诊疗指南放疗部分更新主要集中在cT3/T4 N+（局部进展期）结直肠癌上。2020年涌现出了较多的研究报道，为cT3/T4 N+结直肠癌治疗决策制定提供了更多的帮助。

2021版CSCO结直肠癌诊疗指南也引入了分层治疗的决策观念，需要注意的是：对于低局部复发风险的II期直肠癌，经多学科讨论后可有条件免除新辅助放疗。低局部复发的定义为：肿瘤分期为cT3a/b N0且距肛＞10cm，MRI显示距离直肠系膜筋膜≥2mm且无壁外血管侵犯。

2021版CSCO结直肠癌诊疗指南放疗部分cT3/cT4或N+直肠癌的治疗更新内容如下：

■ 更新点1：原来的I级推荐“同步放化疗+经腹切除+辅助化疗（1A类证据）”修改为“同步放化疗+/-间隔期化疗(再次评估)+直肠癌根治术+辅助化疗(1A类证据)”。

章真教授指出：直肠癌患者在新辅助放化疗后、手术前，有6-11周的间隔期，以便患者能从术前放化疗毒性中恢复和肿瘤的充分退缩。目前多项研究显示，在间隔期进行化疗可以增加患者疾病控制，化疗方案可以选择：FOLFOX、CAPEOX、5-FU或卡培他滨，术前再行MRI评估。部分患者可采取TNT治疗模式即“诱导化疗-同步放化疗-巩固化疗”，来获得长期生存获益。

■ 更新点2：保留括约肌有困难的患者，新增“强化同期放化疗方案（卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗）（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗”的方案（I级推荐）（1B类证据）。

■ 更新点3：对于cT3，任何N，伴MRF+或cT4，任何N的患者，增加：

强化同期放化疗方案（卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗）（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗（1B类证据）；

短程放疗+12-16周化疗+直肠癌根治术的II级推荐（1B类证据）

■ 更新点4：放射治疗的原则中，新增“为保留肛门括约肌需增加肿瘤退缩或观察等待策略，可采用卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗。联合伊立替康需要在UGT1A1基因分型指导下，基因分型UGT1A1*1*1（6/6型）或UGT1A1*1*28（6/7型）患者推荐伊立替康的剂量分别为80mg/m2/w和65mg/m2/w。

章真教授表示：对于直肠癌患者来说，目前肛门器官保留已经成为大家的研究热点和最求目标。因此2021版指南的更新：对于保留括约肌有困难的患者，或者cT3，任何N，伴MRF+或cT4的患者，可以加大同期放化疗的程度，如将同期化疗方案调整为：卡培他滨联合伊立替康的方案后，可以明显提升患者的病理学缓解（pCR）率和DCR。或者可以选择放化疗后间隔期化疗的治疗策略（包括TNT）以及短程放疗后序贯化疗的策略来提高器官保留的概率。并且需要指出的是，新辅助治疗的顺序以放化疗先行有更高的器官保留率。

小结：

2021版CSCO结直肠指南内科方面主要更新内容为：新增了一项三药联合化疗+靶向治疗为转化治疗可选方案；以及将MSI-H/dMMR患者单列，让大家注意到该型患者姑息治疗及转化治疗都应重视PD-1抑制剂。

放疗部分更新内容主要是在原来“德国研究”的基础上在不同阶段及治疗环节进行强化，以期获得更好的局部控制和长期生存。

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：钱多乐