特发性小纤维神经病20例诊治分析
小纤维神经病 (SFN) 是指以薄髓的Aδ纤维及无髄C类纤维损害为主的感觉性周围神经病[1]。其典型的临床表现有神经性疼痛、感觉异常及自主神经功能障碍。目前认为, 导致SFN的原因很多, 例如糖代谢障碍、结缔组织病、药物中毒、维生素缺乏及感染、遗传等。但SFN患者中, 多数患者不能查明发病原因,因此称特发性小纤维神经病。本文以2015年6月—2017年6月我院收治的20例特发性小纤维神经病患者为研究对象, 探讨其诊断及治疗方法。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2015年6月—2017年6月主因双足和 (或) 双手疼痛、麻木来我科就诊病例33例, 经详细询问病史、常规神经系统体格检查、神经电生理及肌电图检查、定量感觉检查, 拟诊为特发性小纤维神经病者20例。其中男7例, 女13例;年龄36~73岁;病程3个月至1.5年。20例患者均出现不同程度的双足和 (或) 双手疼痛, 性质呈烧灼样、针刺样等。18例伴有四肢末端麻木, 16例出现四肢发凉。腹胀、进食量明显减少者1例。双手皮肤菲薄者1例。温度觉定量检查异常者18例。
1.2 方法
20例患者均给予普瑞巴林联合羟苯磺酸钙、甲钴胺治疗。普瑞巴林起始剂量为每日150mg, 分3次口服。根据患者耐受性及疗效, 逐渐增量至每日300~600 mg, 分3次口服, 连续服药12周。羟苯磺酸钙胶囊每次0.5 g, 每日3次, 口服, 连续用药12周。甲钴胺1 000μg加入生理盐水100m L, 静脉滴注, 每日1次, 用药2周后, 改为口服, 每次500μg, 每日3次, 连续口服10周。另外辅以对症治疗, 如有胃轻瘫症状者给予胃肠动力药。
1.3 统计学方法
采用IBM SPSS Statistics 22统计学软件进行数据处理, 计数资料以百分率表示, 用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗后, 患者神经性疼痛、四肢发凉、四肢麻木、感觉异常发生率均下降,与治疗前比较差异有统计学意义 (P<0.05) (见表1)。腹胀、皮肤菲薄者有不同程度的缓解。
表1 患者治疗前后症状发生率对比例 (%) 下载原表
3 讨论
人体周围神经纤维根据其传导速度、直径大小, 可分为A、B、C三类。其中A类纤维根据其传导速度不同, 又分为Aα、Aβ、Aγ、Aδ四种。Aδ纤维为薄髓鞘神经纤维, C类纤维为无髓鞘纤维。此二者主要与人体痛觉、温度觉及自主神经功能相关。小纤维神经病是指主要累及周围神经的小纤维 (Aδ及C类纤维)成分, 而大纤维成分不受累或很少受累的周围神经病[1]。其主要临床表现有神经病理性疼痛、感觉异常及自主神经功能障碍, 可直接导致患者的生活质量下降。因此, 在临床工作中, 对SFN早期诊断、早期干预具有重要意义。
3.1 诊断
SFN的病因复杂, 多种多样。目前研究表明[2,3], 糖代谢异常是引起SFN的重要因素之一。而Yuen[4]研究报道, SFN所有患者中的22%~93%找不到明确病因, 称特发性小纤维神经病。另有研究报道[5,6], SFN患者中90%是原发性的, 只有少数可找到明确病因。再加上SFN发病机制尚未完全阐明, 一般的临床体格检查及常规神经电生理检查无异常表现, 因而给SFN的诊断带来了困难。
目前, SFN诊断标准尚无定论, 认为患者具备以下临床特点时, 应高度怀疑SFN:第一, 典型的临床表现, 即神经病理性疼痛、感觉异常和 (或)自主神经功能障碍;第二, 神经系统体格检查正常;第三, 常规神经电生理检查及肌电图扫描无异常;第四, 特异性小纤维功能检查如定量感觉检查、皮肤活组织检查、表皮内神经纤维密度检查等出现异常。本文入选的20例患者, 均未找到相关明确病因, 并具备上述临床特点, 拟诊为特发性小纤维神经病。定量感觉检查 (QST) 具有无创性, 易被患者接受, 主要通过给予患者不同的感觉刺激, 定量测定感觉的阈值, 从而评价患者是否存在相应神经纤维的损害。有学者[2]研究显示, QST对诊断SFN具有较高的敏感性。本文18例出现温度觉定量检测异常。皮肤活组织检查是评价小纤维结构损害及其损害程度的主要方法。已有相关研究证实[7,8,9,10], SFN时, 表皮内神经纤维密度(IENFD) 降低, 且随着病情加重而进行性降低, 同时出现纤维形态的改变。本文20例患者, 因受本院客观条件及患者对此项检查接受程度的影响, 未进行此项检查。建议4例患者赴上级医院做皮肤活组织IENFD检查, 但仍未能接受。目前将皮肤活组织检查结果作为SFN诊断的“金标准”。但Devigili等[11]研究显示:临床表现、QST检查均提示SFN患者, 皮肤活体组织检查可正常。而QST又不可避免地带主观因素, 需要患者严格的配合。因此, 应该联合多种方法对SFN进行诊断分析。这样, 不同方法互相弥补, 可以提高SFN的确诊率。
3.2 治疗
神经病理性痛是SFN的特征性表现, 会导致患者神经衰弱、抑郁, 严重影响其生活质量。因此, 对于疼痛的管理是SFN治疗的关键。对于继发性SFN, 应尽量查找到明确病因, 首先针对病因进行治疗。而对于特发性SFN, 其发病机制至今并未完全阐明, 目前认为可能与下列因素有关:第一, 神经局部血流低灌注, 神经滋养微血管因炎症而发生闭塞, 导致周围神经局部缺血及缺氧、神经纤维变性[12], 从而导致了SFN的发生。第二, 氧自由基损伤, 氧化应激与抗氧化二者之间失去平衡, 可能导致了痛性神经损伤。第三, 免疫介导和炎症反应。所以, 临床上治疗特发性SFN应从改善局部微循环、提供神经营养、抗氧化、调节患者免疫能力等方面着手。本文20例特发性SFN患者, 联合应用普瑞巴林、羟苯磺酸钙、甲钴胺治疗, 取得了较满意疗效。
普瑞巴林是一种新型的钙离子通道调节剂, 能阻断电压依赖性钙通道, 减少神经递质的释放, 从而发挥其治疗作用。临床上主要用于神经痛及部分癫痫的治疗。羟苯磺酸钙是一种血管保护剂,可以调节微血管壁的生理功能, 抑制血管活性物质, 降低血浆黏稠度, 降低血小板的高聚集性, 防止血栓形成,改善微循环, 增加血流, 从而纠正神经纤维缺血、缺氧, 促进神经功能恢复。甲钴胺是内源性维生素B12, 又称甲基维生素B12, 是维生素B12在人体内的活性代谢产物, 其易于进入神经元细胞器, 促进神经轴突再生及髓鞘生成, 增加神经递质代谢, 恢复神经细胞活力,增强患者自身免疫能力[13];甲钴胺还可以使人体内乙酰胆碱保持在正常范围, 抑制氧自由基的繁殖, 提高周围神经组织的抗氧化能力[14]。
总之, 本文联合应用上述三种药物治疗特发性SFN, 短期内效果明显, 安全性高。但其远期疗效还有待于大样本、多中心研究证实。相信随着我们对SFN不断深入的认识, 诊断及治疗方法将不断发展与成熟, 最大限度地改善患者的生活质量指日可待。
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文献出处：张蓉.特发性小纤维神经病20例诊治分析[J].临床医药实践,2018,27(04):268-270.