《陈潮祖医案精解》——眩晕（三）

袁某，女，61岁，2006年7月11日初诊。

自述近半月感头目眩晕，自觉神疲乏力，头重脚轻，耳鸣，眼前似有飞蚊，入睡困难，大便稀溏，每日2〜3次，动辄汗出。

询知：上述症状皆发生于半月前感冒之后。观其精神委顿，面色苍白，舌淡胖苔白滑，审六脉浮细而滑。

陈老曰：无风不作眩，无痰不作眩。此病家之眩晕所作，为风邪侵扰，痰湿上蒙清窍所致，治疗当以温化痰湿，祛风解痉为主，以理苓汤加味。

处方：

白晒参   6g      白术 20g     干姜 15g

炙甘草 10g      桂枝 15g     茯苓 20g

蔓荆子 15g      猪苓 20g     泽泻 25g

车前仁 30g（布包）           葛根 30g

荆芥 15g          防风 10g

水煎服，1日1剂 ，连服3剂

7月14日二诊：服上方后，患者眩晕症状有所缓解，精神转好，大便基本成形，每日1〜2次，但汗出较多，运动后尤甚，睡眠欠佳，耳鸣时作，舌脉同上。上方去车前仁、猪苓，加细辛9g、石菖蒲15g、川芎25g、五味子15g，水煎服，连服5剂。

7月20日三诊：服药3剂后眩晕悉止，诸症俱愈，惟出汗较多改善不明显，于上方去荆芥、防风，加黄芪30g、煅龙骨30g，炒麦芽30g。水煎服，连服5剂。

7月27日四诊：汗出已止，要求服药调理，陈老嘱咐予六君子汤合玉屏风散以善后。

【侍诊心得】 本案之眩晕与舌淡胖苔白滑，脉浮细而滑并见，是痰浊上泛，蒙蔽清阳之故。《内经》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”头为诸阳之会，一旦为痰浊邪气所闭阻，势必影响阳气功能的正常发挥从而表现出头目眩晕，精神委顿，耳鸣，头重脚轻等症。患病前曾有外感风寒病史，寒邪收引，脉络痉挛，气血不得上荣于头，亦是眩晕发生的原因之一。治疗秉从仲景“病痰饮者，当以温药和之”基础上，辅以祛风解痉。

理苓汤系理中汤与五苓散之合方。方用干姜、晒参温中健脾，振奋清阳；白术健脾燥湿以输布水津；茯苓、猪苓、泽泻、车前仁渗湿利水以导湿下行；桂枝合姜、参以温助阳气，合苓、泽以化气行水，此为浊阴而设。重用葛根合蔓荆子、荆芥、防风祛风散寒，缓急解痉；桂枝兼通血脉，是为余邪未尽，脉络痉挛而设。诸药配伍，共收温阳泄浊，解痉定眩之功，服之则眩晕渐止，身心愉悦。

二诊时仍耳鸣时作，睡眠不佳，故加石菖蒲、川芎、五味子。加石菖蒲基于 《本经》之“通九窍，明耳目，出声音”论，该药有化湿开窍之功，对痰湿闭阻清窍之耳鸣一症尤宜，与细辛相伍，则通窍之功颇佳。配入五味子、川芎调肝安神是针对失眠一症。

三诊之时，因汗多未愈，加黄芪、锻龙骨、炒麦芽是取牡蛎散固表止汗之意。患者就诊即述汗出，何故延至三诊方予止汗？本例病机为痰蒙清窍，过早施于敛汗之法，不免有闭门留寇之嫌。此乃病变有标本缓急，立法用药自当有孰先孰后，孰主孰次。

【按语】

(1) 本病既有阳气之不足，又有浊阴之阻滞，故人参不可去，亦不可多用。

(2) 本例之阳气亏损偏重中焦，辨证要点是大便稀溏，每日2〜3次，面色苍白，舌淡胖苔白滑。

(3) 方中泽泻、白术系《金匮要略》之泽泻汤，主治“心下有支饮，其人苦冒眩”。白术健脾制水，泽泻利水除饮，合用饮去眩止，为治水饮停聚、痰湿阻滞所致眩晕的基本结构。

陈老拓展其应用范围，凡浊阴上逆之头痛、呕恶、咽痛、咳喘等病多配而重用之，舌淡胖苔白滑是用此结构的依据。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》