伤寒论学习：227条-230条
钦中医经方学社讨论记录
时间：2018年04月24日20:00-21：00
参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲、曹丽君及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：227条、228条、229条、230条。
各位老师、同仁们：
大家好！《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。
我们逐条讨论，先讨论 227条，请大家踊跃发表自己的见解。
227．脉浮、发热，口干、鼻燥、能食者则衄。
陈青：227脉浮主表亦主热,今发热无恶寒,则热不在表。口干、鼻燥而能食,为热在里,里虽热而未实,故脉应之浮。热已使口干、鼻燥,故久必。此外，发热、口鼻干燥为白虎汤证,早治之或可不衄。
刘敏：对伤寒227条理解:脉浮而发热，口干鼻燥，这是表热证。能食，则是里热证。表里俱热，容易引起鼻出血现象。
许永芳：该条文有的版本写为：阳明病，脉浮发热，口干鼻燥，能食者，衄。脉浮发热，阳明之表热也。口干鼻燥，经脉之里热也。能食则阳明胃气和，故经脉充溢而衄，热邪亦随之而泄。
陈小芳：227条，脉浮当指热盛而浮，故出现发热、口干、鼻燥等热盛津亏的表现，热盛则衄血。
林佳明老师：脉浮主表，发热不恶寒，为热不在表，口鼻干燥能吃食，为热在里未实，热盛，口干鼻燥，久必鼻血。可用白虎汤清阳明里热。
高一萍老师：227条"衄"的病机，是里热鸱张。本条不是所谓的预测鼻衄，，而是对已发生的鼻衄进行病机分析
林利城老师：227.脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。
脉浮而发热，说明表有热，口干鼻燥，是热伤津液，也可以是少阳证的表现。能食，说明里有热，这是表里俱热，热势较重，容易热迫血妄行而衄。
228．阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
许永芳：阳明病，表证未解而误下之，致邪热内陷，若其外有热，手足温，则热未结实于里，故不结胸，热自内扰，故心中懊恼，饥不能食，但头汗出，予栀子豉汤。
林佳明老师：阳明病,下之其外有热,手足温,不结胸;心中懊侬饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。太阳病传里转属阳明,若太阳证未罢而即下之,可致邪热内陷而成结胸。今其外有热,手足温,热还未实于里,故不结胸。下后胃中空虚,客气动膈,因致心中懊侬，邪热壅上,故饥不能食而但头汗出也,栀子豉汤主之。
心中懊侬、但头汗出为大陷胸汤和栀子豉汤的共有证,栀子豉汤的胸中窒和心下结痛与大陷胸汤证的心下硬痛亦略相似。结胸者,水热互结于里,身无大热,而栀子豉汤证是虚烦而外有热。陷胸汤证按之硬且痛,而栀子豉汤证按之濡且不痛也。本条主要示二方证的鉴别,故“不结胸”并非废词,须知。
陈小芳：228条，阳明病下后余热未清，郁于中，故懊恼，饥不能食，下后头汗出，有轻微里虚热的表现，予栀子豉汤清里虚热。
陈青：228太阳病传里转属阳明病,太阳病未罢而下之,
每致邪热内陷而成结胸。今其外有热,而手足温,热还未实于里,故不结胸。但下后胃中空虚,客气动膈,因致心中懊依。邪热壅上,故饥不能食,而但头汗出也,宜栀子豉汤主之。
刘敏：对伤寒228条理解:心中懊侬，这是栀子鼓汤的适用证。这种症状的产生，就是热气上炎，影响到必脑，所以有心烦的现象，用清热解烦的栀子鼓汤来治疗。
林利城老师：阳明病，在无燥屎内结的情况下，误用了攻下法，病邪肯定去不了，外仍有热，手足温，心中懊憹，是热郁胸中，此时要辨别有无结胸（热与实邪相结，有硬痛），胃中有热，故知饥，下后脾胃功能也受损，故不能食，“但头汗出”是郁热上蒸、有外越的表现，此时可用栀子豉汤清透邪热。
229．阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。
许永芳：阳明病，虽有发潮热，但大便溏，小便调。虽有阳明热证，但不宜攻下，胸胁满不去者则柴胡证还在，宜与小柴胡汤。
刘敏：对伤寒229条理解:潮热已属阳明，然大便溏而小便自可，未为胃实。胸胁苦满，便用小柴胡和之，热邪从少阳而解，不复入阳明矣。
陈青：229阳明病虽发潮热,但大便不硬而反溏,而小便亦自调,则里热还未实甚明。胸胁满不去者,柴胡证仍未罢也,故与小柴胡汤治之。
林佳明老师：阳明少阳合病，里热不明显，有柴胡证，以小柴胡汤治之。
林利城老师：229.阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
阳明病，发潮热，是热邪较盛的表现，若大便硬，则是承气汤证，但现在它是大便溏，大便溏也有很多种可能，可以是热结旁流、太阴证、水谷不别等，小便正常，则不是水谷不别，没有腹痛硬满，则不考虑热结旁流，还是考虑热迫大肠的表现。它同时还伴有胸胁满闷，这是少阳证，这就是少阳阳明合病了，可以少阳阳明同治，但在此治从少阳，说明少阳重而阳明轻，应该有相应的临床表现。
230．阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。
许永芳：此条为少阳阳明合病。阳明病，虽不大便而呕吐，但舌苔白而不黄，表明热还未尽入里。胁下硬满而呕，为柴胡之证，可予小柴胡通其上焦，则津液得下，胃气自和，上下既通，气机畅达，故身当汗出而解。
林佳明老师：阳明病,虽不大便而舌上白苔,里实未甚可知。胁下硬满而呕乃柴胡证,此少阳初并于阳明,故可与小柴胡汤清上焦热结。胸胁通畅,津液得下,胃气因和,大便自调,里和气运身当澉然而汗,诸证乃解。
以上两条均属少阳阳明并病。少阳病不可吐下,故柴胡证在者,仍宜与柴胡汤法。
陈小芳：230条，有胁下硬满、欲呕等少阳症候，又有不大便之阳明症候，属少阳阳明合病，偏于少阳，先予小柴胡汤和解，使胃气和则愈。
刘敏：对伤寒230条理解:不大便属阳明，然胁下硬满而呕，尚在少阳部。舌上白苔者，痰饮溢于上焦也。与小柴胡汤，则痰饮化为津液而燥土和，上焦仍得汗出而充身泽毛矣。
陈青：230阳明病,虽不大便,而舌上白苔,可知还尚未燥结成硬,况胁下硬满而呕,乃柴胡汤证的确证。此亦少阳阳明合病,故可与小柴胡汤,清上焦的热结,胸胁通畅得下,胃气因和,大便自调,里和气运,身当澉然汗出而愈。
林利城老师：230.阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
阳明病，患者不大便，似是阳明病。胁下硬满、呕，是少阳证的表现，似是少阳阳明合病，舌上白苔，可以是阳明病，也可以是少阳病或太阴病，从选用小柴胡汤来推测，应当不是少阳阳明合病，否则可能就选大柴胡汤类了，考虑不大便还是因为少阳枢机不利引起，这个时候就应当和解少阳。少阳枢机正常，则三焦通畅，气血津液运行正常，则大便通畅。
那今天的讨论到这里就告一段落了，非常感谢各位老师、同仁的踊跃发言，我们期待下一次的讨论，也期待有更多的老师无私分享自己的知识（中医、养生、传统文化），生活因为分享而美好。谢谢大家！
本文由刘敏整理，谢谢刘敏！