经方小案一则

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作者：湖南   段宇龙

程某，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重1周”于2020-04-22入院。

入院前在上级医院行CT检查示：

头胸腰椎CT示：脑萎缩，支气管疾患，肺气肿，左肺肺大泡形成，双肺感染，右肺底结节灶，性质待定，建议进一步检查或短期随访排除占位病变。

右肺尖纤维、硬结灶，左肺下叶结节，建议随访。胸主动脉粥样硬化改变，腰椎退行性病变，L4/5椎间盘膨出。

经门诊以“慢性支气管炎 急性发作期”收住入院，入院后予以抗感染、止咳化痰、改善循环等对症支持治疗后，患者咳嗽咳痰症状明显好转，但腰部疼痛未见改善，遂请中医治疗。

2020-04-28  初诊

患者形体消瘦、唇色紫暗，精神尚可，诉腰部疼痛，手足栾急、夜间下肢阵发性痉挛，咳嗽、以干咳为主，活动后气促，偶有胸闷心悸，常头昏，稍怕冷，不易汗出，食纳欠佳，口干口苦，咽稍干，胸胁无不适，大便可，小便频数，舌胖大苔白厚腻浮黄边有瘀斑，脉沉细滑。

腹诊：腹部低平，腹温低，腹力较弱，心下悸动明显，腹直肌挛急。

证属风寒湿痹兼有血瘀水饮，予以真武汤合桂枝茯苓丸：

桂枝10g，茯苓30g，白术20g，牡丹皮10g，桃仁10g，赤芍15g，附片10g，干姜10g

5剂  冷水浸泡1小时，附片同诸药同煎40分钟，煎药机煎。

同时予以针灸治疗，针刺华佗夹脊穴。

05-04复诊：患者诉服用中药后头昏基本消失，无明显咳嗽咳痰，仍活动后气促，口干苦已，食纳可，大便可，小便频数明显好转，之前夜尿4-6次，现夜尿2-3次。

现天气较闷热，自觉无明显怕冷，舌淡胖苔白腻腹黄边有淤斑（舌苔较前变薄）脉沉细弱。

腹诊：心下悸动明显减轻，仍腹直肌挛急。

处方：桂枝加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸。

桂枝20g，赤芍20g，炙甘草12g，茯苓30g，牡丹皮12g，桃仁10g，白术20g，牡蛎20g，龙骨20g，大枣25g，生姜15g

按：患者形体消瘦为食纳欠佳津液不能以濡养机体所致，非阴虚之津液不足，不可妄用滋阴之药，待水湿一祛脾胃恢复，食纳增进津液自能恢复。

手足挛急、肢体阵发性挛急为水湿蕴于肌表所致，头昏沉为水饮上蒙轻窍。

患者怕冷为阳虚后期腹诊腹温低、腹力不足即为佐证，小便频数、舌淡胖苔白腻浮黄为水饮内停膀胱气化不利。

口干苦不能片面认为为少阳枢机不利妄用柴胡剂，这时使用腹诊会就会有良好的指导作用。

汉方学家认为提示少阳最重要的在于胸胁苦满，胸胁苦满自觉症状仅表现为30%，通过腹诊可发现50-60%。

此患者无胸胁苦满，仅口干苦故不认为属上焦热象。

后予以真武汤合桂枝茯苓丸取效再次证明此非上热。

心下悸动提示患者处于虚弱状态，结合脉证属阳虚水饮上凌，可予以苓桂剂及龙骨牡蛎。

腹直肌挛急提示可有芍药症。

唇紫暗、舌边有瘀斑提示存在血瘀，可予以桂枝茯苓丸。

桂枝茯苓丸中，桂枝、茯苓可利水化饮、平冲降逆、尤其适用于心气不足、水饮凌心之证，方中桃仁、赤芍、牡丹皮凉血止血活血化瘀，可适用于心中悸动兼有血瘀不能适用桃核承气汤者。

至于是否需要适用活血化瘀，是一个仁者见仁智者见智的问题， 从我个人感觉有淤血征象时还是需要使用活血化瘀剂，如赵锡武老师治疗一例心衰医案，前医予以真武汤无效，赵老在前方在稍加活血之药而取效，盖前医忽视血淤也。