失眠心悸案

作者：杨琳   天津中医爱好者

男，39岁，近几日不明原因的失眠。入睡困难，往往凌晨2-3点才能睡着。早上起床后心悸，有痹痛感。口苦，咽干，头部不清爽。面色晦暗，身体乏力，手足心热，腰腿不凉。腹部微胀，两胁偶见微痛。二便正常，大便成形。自述心下无痞感。

【主诉】失眠、心悸

【诊察】六脉细数。左寸浮弱，关弦，尺沉弱。右寸弱，关弦，尺沉弱。舌淡胖，苔白腻，舌中部苔微黄。

【诊断】少阳阳明太阴合病兼积食。心阴阳两虚，肺阴虚，肾阴阳两虚，脾气虚，肝气不疏，火不归元。

【治则】和解少阳，温补心肾，滋补肺阴，引火归元

【处方】小柴胡汤、桂枝汤、四逆汤、四逆散、百合地黄汤五方合用

柴胡10克、黄芩10克、半夏10克、党参10克、炙甘草10克、桂枝10克、白芍10克、附子10克、干姜5克、枳实10克、生地20克、百合25克、香附15克

此案看到这里，诸位难免在想：“业余的就是业余的。辨的这是什么歪证？开的这是什么歪方？”甚至可能会产生以下想法：

1、六经辨证与脏腑辨证混乱使用，不成体系。

2、五方合用，五脏全治，不够精专。

3、各方所用药物比例严重不对。且每两药物既不按3克折算，也不按15克折算。

4、没有酸枣仁、夜交藤、合欢皮等安神助眠的药物，不够科学。

5、辨证中既无太阳病症状，为何要用桂枝汤？且方中缺少大枣，是何道理？

6、说是“引火归元”却没见到肉桂。

7、说是“兼积食”，却没见山楂、麦芽、神曲。

8、附子、半夏同用，难道不知道“十八反”吗？

9、未见四肢厥冷怎么可以用四逆汤？

10、本文作者思维混乱。恐怕最近有神昏、谵语的症状。

下面，我来逐条解答各位的疑惑。全是我个人的观点，不一定对，仅供大家参考。

1、六经辨证与脏腑辨证各有千秋，互不混淆。且两者同用效果更佳，却不是点对点的对应关系。

举例说明：地球从气候分布上讲，分为北寒带、北温带、热带、南温带、南寒带。

每一个气温带都覆盖了很多国家。你如果问：“北温带是哪个国家？”恐怕无人能答。

同理，你如果问：“中国对应哪个气温带？”同样无人能答，因为中国既有北温带气候又有热带气候。

六经就像气温带，脏腑就像国家。一经发病，会涉及多个脏腑、经络。脏腑发病，既可能表现在三阳上，也可能表现在三阴上。

2、人体是一个整体，任何疾病都是阴阳气血不平衡所致，绝非一脏一腑一经一络的原因。通调五脏，有何不可？260首经方各有各的作用，难道不可以使用组合拳吗？此方虽是五方合用，但总用药只有13味，真的很多吗？

3、经方讲究方证对应，方要随着证走。《伤寒论》里的条文所描述的症状是标准的“证”，没有条文描述出来的症状是“变证”。证变了，方就要变。

所以，我认为原方的比例是参考，不是规定。病情有变化时，药物的配伍、剂量、比例就要随之变化。且患者有老幼妇嬬，高矮胖瘦，新病固疾，单病兼杂，东南西北之分，岂能胶柱鼓瑟，固守原方？

4、中药里从来没有安神药，也没有退烧药、止吐药、止泻药。中药是讲究“证”的，有是证用是药。麻黄汤治不了所有的感冒，理中汤止不住所有的腹泻。按症状用药，就犯了头痛医头、脚痛医脚的错误。

很多人说中医不科学，还有一些中医说别的中医开的药不科学，科学与否貌似成了医学界的标准。我有一个小学同学，女孩子，学习成绩十分出众，长大后考上了清华大学。请问：“她长得漂亮吗？”

诸位心中必定大骂：“漂不漂亮怎么能以学习成绩为标准？”是呀！医学也应该以“疗效”为标准，怎么能以是否科学为标准呢？能治好患者的病，就是医术高明，反之就是医术不高明。治不好病却符合科学标准的应该是科学家，而不是医学家。

5、方是由药组成的。所有的中药都有很多种用途，所以组成的方也应该有多种用途。麻黄汤原方可以治疗乳腺管闭塞，当归芍药散原方能够治疗老年痴呆症。惊不惊喜？意不意外？

方中去大枣的原因是患者有腹部胀满的症状，大枣滋腻，故去之。

6、经常有人提到“引火归元”，一般都用肉桂。什么是引火归元？有人说了：“引相火入肾就是引火归元。”那么，为什么要把相火引入肾中呢？还有，相火是什么？它为什么不在肾里老实呆着呢？

心中之火为君火，肾中之元阳为相火。肾中虚寒，元阳上浮外越，就需要引火归元。但是，前提是肾阴不能亏虚。

如果肾阴亏虚，再用肉桂大温大燥一番。还想引火归元？等着糊锅吧（天津话，指炒菜锅里的油或水太少，导致食材被烧焦）。

这时候就要先补肾阴，然后再温肾阳。火降下来了，心神才能不被火扰。如果诸位对“引火归元”的原理感兴趣，可详见《著园医话》。

7、治积食一定要用山楂、麦芽、神曲吗？香附配枳实一样可以。

8、附子与半夏同用的方剂不少，如：《扁鹊心书神方》中的“附子半夏汤”。我经常把这两味药放在一起用，治阳虚痰饮效果很好。

9、四逆汤同样不是专治四肢厥冷的。此方药虽三味，但妙味无穷，三阴病都可以用。我曾写《四逆汤方论》如下：

离照当空，万窍流通，阴霾悉除，气机复生。附子通达上下、贯彻表里，荡涤十二经络之阴邪，攻无不克、战无不胜，如汉初之韩信也。干姜温补五脏，充盈浩然正气，安咸阳、援广武、丰粮草、稳军心，如汉初之萧何也。

甘草坐守中宫，调和阴阳，监制姜附，缓急解毒。具逐秦破楚之略、安韩抚彭之谋。运筹帷幄之中，决胜千里之外，如汉初之张良也。三杰齐备，焉有不胜之理？

10、我不神昏、我不谵语。

【辨证分析】

口苦、咽干、两胁微痛、腹部微胀是少阳病。脚心热、腰腿不凉，排除厥阴病。面色晦暗、头不清爽、乏力基本上不用辨证，失眠的人都是这个样子，只有吸食“冰毒”的人才睡不着觉还特别有精神。

心悸（心肾阳虚）是太阴病。失眠（虚火扰心）是阳明病。脉细数，左尺沉弱，此阴虚火旺之象。左寸浮弱、右尺沉弱，心阳不足。右寸弱，肺阴不足。两关弦是气机郁滞、中焦不通。舌淡胖是阴阳两虚。苔白腻是湿重或食积。舌中部苔微黄是中焦郁热。

肝主魂、肺主魄，此二脏脉象皆有亢奋的表现，失眠可能与患者的情志有关。左升右降，此二脏的病变也反应出气机升降失常。

【方解】

小柴胡汤和解少阳，引清阳上升。因腹部有不适感，故去大枣，以防滋腻。百合地黄汤滋肺阴，引浊阴下降，兼清心火。桂枝、甘草温补心阳，白芍、甘草滋补心阴，兼调和营卫、健脾安中。四逆散疏通三焦气机，兼治腹胀胁痛。

四逆汤配生地引火归元。香附配枳实消食化积。全方左升右降，清上温下，调和枢机，解疏消滞。失眠不用刻意去治，气机调好了，自然能入睡。无为而无不为嘛。

【结果】

次日电话反馈：下午1点多服第一煎。服药后约20分钟心跳加速，15分钟后心跳恢复正常，心痹随之消失。

下午快3点的时候，有便意（平时这个时间段没有便意的）。解下大量乌黑恶臭稀便，腹胀感消失。到给我打电话时，两胁也一直未见痛感。

下午3点刚过，开始有困意。躺在床上约10分钟即入睡，一直睡到晚上6点多。担心自己下午睡了之后夜里会睡不着，结果11点多躺在床上很快就睡着了。未服第二煎。

次日一早，口苦、咽干大减，遂打电话向我反馈。我嘱咐他把第二煎喝了，之后可用人参归脾丸慢慢调理半个月。

【感悟】

最近我读了一些王孟英、朱小南的医案。感觉他们处方遣药极为灵活变通，简直就像是作画一般，艺术感十足。感慨之余，我还写了一首歪诗：

近日有所悟，大道简驭繁。

风怒古树折，杨花舞翩翩。

水往低谷汇，剑自虚处寒。

挥洒全无意，阴阳凭自然。

【结束语】

这则医案是我最期治疗效果最好的一案。如果此案能对您有所启发、帮助，我将感到无比的荣幸。如果您对此文嗤之以鼻，或是完全不能理解……没有关系，就当我是神昏、谵语，与您无关。

作者简介：天津人，38岁。5年前机缘巧合接触到中医，一下子就着迷了。2018年最幸运的事情就是能拜入佳明老师门下。我不是医科专业，学习经方才一年半，不会的还很多，要学习的东西也很多。但我不会放弃，我会一直追赶师兄师姐们的。