佳明讲中医基础第66讲，老嫩、胖瘦舌

今天我们继续讲讲舌像的一些内容，首先讲讲舌形，舌形指舌质的形状，包括老、嫩、胖瘦、色，裂纹等方面的特征。

老嫩是判断一个舌像里面的基础，虚实之间的判断。首先来看嫩舌的一个表现，舌质的纹理比较细腻，娇嫩，浮胖，舌色比较浅淡，这是嫩舌的表现，嫩舌往往提示的是一个中气的不足，正气的不足，是判断虚证和实证很重要的一方面，这一个嫩舌就提示了正气不足，还有一个虚证。我们结合舌质和舌色来综合判断，嫩舌在临床中第一个印象就是阳气不足，阳气不能够运化水湿，在舌体上表现出来舌质淡，有些人会出现胖大舌，还有舌边会有齿痕，这就是嫩舌的舌质和苔色结合起来辨别的。

舌苔也会结合起来看，这里的嫩就提示了脏腑，五脏的不足，还有正气的不足，第三就是水湿冿液不能够运化所引起的，这也是很重要的，临床中的一个表现。

现在很多人会容易看到嫩舌，特别是在疾病的早期，比如说一个小孩用了抗生素以后，舌苔上面表现出来的胖大，嫩，有些小孩一伸舌出来，滴水而出，好像有水流出来，这种一看就提示了脏腑阳不化气，正气不足，阳气不能够温化水湿津液，不能够运化，所以在舌象上表现出来的一个特征。

我们看到这一类舌像的时候，我们就要知道，他是一个虚症，至于他是气虚？阳虚？还是血虚？根据不同的临床表现去判断。如果是舌质淡，嫩，胖大，伸舌滴水而出，这一类型很容易判断，再结合患者合并有恶寒，怕冷，腰肌酸软，女性合并有月经的改变，比如说痛经，闭经等这一类的阳不能够温煦以后，所产生的一系列病理变化。还有一些小便的改变，小便量多，小便清长，大便次数的改变，这样子我们就可以判断，他是一个阳气虚，阳气不足的症候群。

如果它表现为舌质是嫩，舌质淡，苔是白的，没有到达阳气虚的表现，而是以疲劳乏力、困倦、不想吃东西，吃一点东西肚子就容易胀，这种更多常见，有些人合并有反复容易感冒，体质虚弱，运动一下，走路一下就会喘，这种就跟肺、肾气虚有关系，我们这又判断出他是气虚的一种表现。

血虚除了舌质淡苔白，还有面色恍白，面色萎黄，指甲的苍白，就是没有月牙，还有心慌、心悸，这就血虚以后，血不养心所引起的一系列病理变化

我们通过一个嫩舌，能判断出是气虚、血虚和阳虚，阳虚我们采用温阳化气，扶阳为主；如果是气虚，我们也补气为主，补气我们用的几首方，四君子、黄芪当归补血汤、补中益气汤，这些都是以补气为主的，我们今天下午和大家分享的仙鹤草，这些都是以补气、敛气为主。

我们在治疗这一类的时候，除了刚才讲的方药以外，还可以温补气，我们在穴位上怎么操作？大椎，百会升提阳气，大椎温阳补阳，临床中常用的保健穴位，关元、气海、足三里、肾腧、命门，这些都是可以用在气虚方面的穴位。气虚包括了肺，脾，肾三脏不同的虚弱特点，采取不同的穴位，这些是基本的，也就是说你可以通过方药，针，艾灸来进行调整肺气不足的。

如果是血虚，我们可中药可以选用是四物汤，八珍汤，十全大补汤，四君加四物就是八珍汤，这些是基本的。如果从穴位上选择，能够让患者得到调理和好转，大家可以从气虚上考虑一下，任何一门工具，中药也罢，针灸也罢，艾灸也罢，它只是一种工具，只是一个术，明白了一个道理，我们就可以随心所欲的，运用身边的工具来进行调整。你明白了他血虚，气虚，阳虚的表现，你就可以随时的运用我们掌握的东西。

阳虚，我们用的比较多的是四逆汤之类，我们学中医的时候很多老师说附子有毒，大家都用得很少，几克十克，限制了我们的使用。四逆法，桂枝法，这些都是扶阳常用的药物的组成来使用，所以说这一嫩舌，我们可以通过整体的判断，去辨别临床中常见的虚症，他是属于什么样的虚？正气不足或者脏腑不足。

第二个是跟嫩相对的就是老。老是怎样的？整个舌体的表现是，纹理比较粗糙，舌体苍老，有点收缩的感觉，很皱，我们看一个人的时候，这个人脸色皱巴巴的，很显老，实际上就是老，从舌像来说，说是比较偏淡暗，这种是老舌。

老舌有什么意义呢？实际上表示了实症，第二个是邪气有余，邪气增多的表现，我们看实的时候中有一句话叫，“虚则补之，实则泻之”。同样的道理，我们判断出他是一个实证，实证临床中常见于痰涎壅盛，刚才有个医生分享肺心病的，这类病人很多往往是伏痰，伏痰伏于肺感而触发，象支气管哮喘，慢性支气管炎，肺源性心脏病，慢性肺气肿，这些所引起的跟肺相关的80—90%，实症表现出来的都是痰。

临床中大家看到这一类的病人，往往一个发烧，怕冷，或者是感冒，或者是肺部感染，都会导致他病情的加重，甚至影响到他的生命，就是因为感染控制不好。一看到这个病人痰鸣音，你走到他的旁边，就能听到喉咙里呼呼的声音，中医来说就是一种痰，痰涎壅盛，西医的方法，都是用抗生素抗感染，用些化痰，还有一些其他化痰的药。控制感染，控制不好，难以控制就要做器械。这就是在临床中观察一下，老舌提示了邪气的雍盛。

痰热的壅盛很容易判断，大家比较难的就是有形之痰容易判断，另外一个就是无形之痰，有时候大家比较难以判断。我们看这个还是要结合他的舌苔。舌质是淡的，舌质形态是老的，黄腻，虽然他没有出现有形之痰，没有咳出痰。患者合并有胸闷，咳嗽，气喘等这一类痰涎伏于肺，或者是痰涎在脾的表现的时候，我们也是要健脾化痰，燥湿化痰的方法。

我们今天下午也和大家分享了苍术。苍术燥湿化痰，而且它偏燥。所以比较好。最后这是一个实证表现的时候，我们中医有什么方法呢？大家用的比较多的，比如陈皮，半夏，浙贝，茯苓、鱼腥草，再加一些健脾化痰的，薏米、淮山、苍术。

但是如果在基层，在农村，一下子找不到这种药，化痰很紧急很紧张的时候，患者这个痰化不下去，就感染加重的时候，在农村都有竹子。中医里有一个药，竹沥。竹沥水是非常好用的一个药，因为在农村，在城市用的比较少。现在有成药，效果都不理想，在基层很容易，竹子一砍，火一烧水就出来了，用一个碗在下面，竹沥水就烧出来，二十毫升给吃一次，一般来说，这种痰涎壅盛的病人，一天两天，可能就化得掉，对于挽救他的肺心病或者是感染的控制，有极其重要的作用。

我们不要小看身边很普通的东西，因为有时候会忽略，我记得以前讲课的时候，讲到痰的时候，我在老年大学，他们有一个小孩，很多痰，吃了很多药也不好，怎么办？咳出的痰是黄的，舌质也是偏红的。我们基本上判断出他是一个痰热之症，这时我说你去郊区砍点竹子回来，给他用火烧一下，给他喝点竹沥水，他告诉我两天服用，孩子咳嗽就好了，痰就没有了。

这些生活中的一些案例就给我们很大的启发，我们用了很多药都不好的时候，我们如何去化这个痰？这是救命的，我们脑病科都知道，很多病人，脑梗，大面积梗，脑干梗都要插胃管，另外出现昏迷的时候，控制不好的时候要做气管切开，痰的控制就是很重要的因素，除了刚才那些药物，我们从穴位上，如何去选择化痰的？大家可以扩展一下思路。

第一个丰隆，是一个化痰降逆很好的穴位，进针，捻转提插，观察痰液的变化。另外一个就是天突穴，在气管下面这里，丰隆在外踝上八寸。告诉大家这些方法，大家可以去实践，都是我们在临床工作中实践总结的，你从一个基础理论从一个舌像，在看到他是一个实症还是虚症，判断他是一个痰热壅盛，你应该考虑从哪一方面入手，采用你所知道的术，就是你的工具，你的工具是什么？就是刚才所说的针灸，艾，导引，按摩，推拿等。

推拿也能够化痰，我们很多小孩子的疾病，现在小儿推拿也很有效果，它采用的就是健脾化痰的方法。这都是一个“术”，而我们明白了其中的“道”以后，很多东西都可以能够去解决能够去面对，我们说生活中处处有中医，随时随地都可以，用得到不管在家庭生活中，还是工作中都可能遇到。如果我们有了中医的思维

我们生活会更加的快乐，更加容易幸福，也就更容易活得自然，这就是中医的道，就是自然之道，如果学过中医五行阴阳理论，你就会知道，这一理论是非常完美。

第二点就是胖瘦，整个舌像观察，望诊的时候要结合整体来看，胖舌和瘦舌，实症还见于很多食积，痰涎壅盛，还有很多腹胀、腹水等等，这一类都见于老舌，我们就不具体一展开，大家可以在课后，在日常生活中去观察一下，老舌和嫩舌之间的区别跟联系，他们之间又代表着什么样的意义？

区别，舌体比正常瘦小而薄，这叫做瘦舌。瘦舌比较常见于气血的不足，另外就是阴虚内热。我们看瘦舌要结合它舌质来看，如果是瘦，舌色淡白的，一般见于慢病、久病、气血不足，气血两虚的病人，还有一些消耗性疾病的病人，也就是说他是瘦舌，但是舌质是不红的，不绛的，绛就是比红更深的舌色。

如果是淡白的，就常见于消耗性的疾病，慢性病，还有一些气血不足的病人比较多见

如果舌体比较瘦小，舌质是红的，或者是绛舌的这种表现，少苔或无苔，这种一般是提示阴虚内热，也就是阴液不足，阴虚内热所产生的病理的变化。这种阴虚内热是由于体内阴液不足以后，阴不能够制阳，而导致阳多，他不是真正的多，它是一种虚热。

大家看画的这个图，本来阴阳是处于一个平衡状态之中，但是因为阴的不足，阴阳不能够相互之间的维系，导致阳相对的增多，临床中很容易见到的，舌质红，少苔，甚至无奈的表现，有些是出现一个镜面舌，这是阴虚内热上火的表现，口干，想喝水，消瘦，潮热，盗汗，心烦，五心烦热，有些人两颧发红，易发脾气，急躁易怒，大便干结，我们也看到火的时候就分辨不出，它是虚火还是实火，往往一见到火就下火，黄连，黄芩，连金银花，清热解毒的，实际上这是虚热由于阴不足所产生的热，我们要滋阴，补阴。把阴液不足的地方给补出来，维持正常的营养平衡，我们用滋阴的方法。

滋阴的中药有很多，用的比较多的，生地。沙参，麦冬，天花粉，石斛就是玉竹，女贞，旱莲草，血肉有情之品黄精，莲子等这一类东西。阴虚火旺，有时候也会出现失眠，睡不着觉，心烦的。在《金匮要略》里面有一个很出名的方叫“黄连阿胶汤”。

“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧”(303条)。

黄连、阿胶、黄芩、白芍、鸡子黄组成。具有育阴清热、滋阴降火之功，为治少阴阴虚火旺证常用方

这里就用到了血肉有情之品，鸡子黄，鸡子黄就是鸡蛋不要蛋白。中药煮好以后，把鸡子黄放进去溶，然后吃就可以了，这里还有一个白芍，白芍也是一个入阴分的药，阿胶也是入阴分的药，三个入阴的药，两个阳分药，一个是黄连，一个是黄芩，黄连阿胶汤这里主治的阴虚内热，阴虚火旺的一首方剂，大家临床中也可以去观察一下，现在这类病人很多，心烦烦躁，舌质红，无苔或少苔，脉弦数，就是一个阴虚内热的表现。

瘦舌相对的就是胖舌，舌体比正常胖大而厚，伸舌满口，你要看他的舌色和舌苔的表现，比如说舌体是胖大的，舌色是白的，苔是白的，或者是腻的，这种一般常见于气虚，阳虚，水湿内盛的表现。

有些人甚至肿大满嘴不能缩回，这叫肿胀舌，我们比较常见的就是水湿痰饮，刚才也提到这个问题，阳虚虚以后不能够温化水湿痰饮，第二个热毒酒毒，热毒壅盛，还有一些先天性的血管瘤，还有一些瘀血，局部的血脉瘀堵，舌肿胀、胖大局部的问题。

另外一个，舌质是红的，舌是肿胀，红色，红绛，这种常见于心脾有热，心脾热盛，外感湿热的表现。我们如果出现局部的肿胀，大家看右手边的舌像，局部的血脉淤堵的表现，有些跟一些咬伤、外伤，局部的瘀血都可能有关系，没有全身的很重要的辩证的意义

胖大舌要看他边有没有齿痕，这很容易鉴别，我们看左边的图像，虽然伸出来没有满口，但是也偏胖大，这就是胖大舌。

胖舌和瘦舌，是临床中很常见的舌像，是舌色失去濡养的一种表现，舌色是淡白的舌质瘦，多见于久病，气血亏虚，消耗性疾病，舌体是薄瘦的，红的，少苔无苔，多是阴虚火旺，这两点很容易鉴别。今天我们就上到这里。