宋兴教授辨治湿病学术思想的总结
宋兴教授辨治湿病学术思想的总结
杨石 宋兴 医溪絮语 2020-05-08
宋兴，成都中医药大学教授，博士生导师，对湿病诊治学验俱丰，师古而有创新，启迪后学，对目前中医辨治湿病误区多有针砭，切合川蜀地区湿病诊治实际，现将其辨治湿病的学术思想总结如下。
01
从深度和广度求湿病病因
宋教授将 “三因致病说”思想上升到一定的深度和广度，全局性地将湿病患者的体质、劳逸、饮食及其所处时空综合起来加以入微分析。清代医家叶天士在 《温热论》中说 “吾吴湿邪害人最广”，借用于描述成都平原之湿邪害人亦不为过。天府之国的美誉，仰赖都江堰之灌溉，遍布平原的沟渠有如吴地之低洼湖泊，这是造成蜀地卑湿的重要原因之一。
成都平原属于亚热带湿润季风性气候，雨量充沛，虽滋润万物，却天湿下流，加之四周都是三千米以上高山环绕，因而形成四季均有湿邪弥漫的气候特点: 春季阳热渐生，湿气渐盛; 夏季湿热氤氲，闷热难耐，尤以长夏最盛; 秋季以燥当令，虽燥能胜湿，却因盆地闭郁，湿气盘桓不去; 冬季阴寒夹湿，而为寒湿之邪; 是故天湿下流，地湿上蒸，湿邪为害，四时可见。久处湿气之中的川人因雾露浸渍，日照稀微，素体偏弱，腠理不固，不耐湿气侵扰。川人或好烟嗜酒，或贪凉饮冷，或恣食肥甘厚味，再加上追名逐利，日夜操劳，耗损元气，动摇根本，这就给湿邪为害创造了良好的内因条件。现代不可避免的空调、电扇、雾霾等，已成难以躲避的新型湿邪。经年求医者颇多波折，或自服滋腻保健品，难免药性之偏而多夹湿。《素问·宝命全形论》言: “人以天地之气生，四时之法成。”是故川人外有天地四季之湿，内有自生之湿，内外之湿相合的川人对湿邪致病少有幸免者。
宋教授强调诊治湿病不要见病而不见人，不要见人而不知天时气候，不要知天时气候而不晓世事等诸多环节的微妙影响。如都市人夏季外感，医者大多易循时令特点辨为暑热，忽略在风扇、空调、饮冷、恣食瓜果等因素影响下常易形成风寒夹湿，甚至表里俱为寒湿闭阻的重证，恶寒无汗，脘痞腹胀，舌淡苔白甚至白厚水滑，脉浮紧或沉细才是辨证要点。不可抱定夏月就一定是暑热内盛的成见，而应以舌脉形症的客观表现为依据。
青年面生红色痤疮伴口臭，医者大多易诊为实热，却未追问出长期贪凉饮冷和熬夜的不良生活习性，便溏，舌质淡才是真相。经年咳喘而又舌红苔黄腻者，医者大多因舌红苔黄认定为痰热，却不知寒痰留饮郁久化热也能出现舌红苔黄特点，其病仍属寒湿郁闭，脉微则是明证，这是医者忽略了邪气久郁的病程。原本内有湿热者，却因数十年恣情纵欲而阳气虚羸，徒有虚胖形体而惑医，外在热象多是浮游虚热，治虚犹恐不及，岂能再堪苦寒? 间断咳嗽数月者阅其前方方知前医或早用滋腻，或过用寒凉，或妄用收敛，以致湿邪内闭不得发越而迁延不愈，非单纯止咳可取效。脾失健运而湿浊内盛者，经健脾运中后病已愈大半，却又忽然病情反复，这多半是医者未敏锐地从面容、言语中发现因事不遂而肝气郁结，木不疏土，脾失健运，湿邪去而复来。
总之，宋教授强调，医者应洞察天地，通晓人事，才能正确认识不同地域、不同季节的主邪和主病，也才能从根本上正确把握湿病诊治大方向。
02
湿邪致病，内外合邪，为害最广
宋教授认为湿邪是川人患病的主要病因，元代医家朱丹溪在 《格致余论》中云: “六气之中，湿热为病十居八九。”但丹溪倡导 “相火”理论，更重热邪。而在蜀地应是 “六气之中，湿邪为重，十居八九”。尽管尚有五淫之乱，但多与无处不在的湿邪合而为患，故在川蜀辨外感需独重湿邪，是湿为百病之长，而非风为百病之长。
还需注意外湿易感者恒多内湿之体，易生内湿多与素体气虚有关。薛生白在 《湿热病篇》中说:“太阴内伤，湿邪停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”即说明此理。《素问·宝命全形论》 云:“天地合气，命之曰人。”人与自然万物皆为天地所生，与天地自然之气息息相通。外湿感于天地，内湿得之内伤，更得之先天禀赋。人立于天地之中，外湿人人可感，内湿人人可生，但因禀赋不同，差异悬殊。禀赋强盛者，外湿感而易除，内湿生而易去。禀赋薄弱者，外湿感而除，内湿生而难化。对很多湿病患者而言，湿邪可能是与生俱来的一种病理物质，与生俱长后在适当时机出现湿病。观之临床，可见典型外感湿病或内生湿病，更可见内外合邪湿病的广泛存在。即治外湿不宜单纯走表，治内湿不宜单独调内，应从整体着眼，表里兼顾，上中下三焦并调方为周全。
宋教授认为，广义湿病是川人主要疾病，其广泛程度遍及男女老幼各个群体。但凡舌体偏胖，舌苔偏厚偏润者，大多都与湿邪为害相关联。自然之湿是地区、气候的标志，尚非病邪。人体之湿或由外而入，或由内而生，或与生俱来，最易形成 “痰湿体质”。若不知调养，易演变成为 “亚健康” 状态。湿邪稽留日久，阻滞机体气血津液正常运行则演变成显性临床湿病。由此构成天地人之湿气—痰湿体质—亚健康状态—临床湿病的演化过程，此种演化过程临床最为多见。
湿邪为病为害最广，宋代医家杨士瀛在 《仁斋直指方》对此早有深刻描述: “况夫湿能伤脾，脾土一伤，百病根源，发轫于此矣。滞而为喘嗽，渍而为呕吐，渗而为泄泻，溢而为浮肿，湿瘀热则发黄，湿遍体则重着，湿入关节则一身尽痛，湿聚痰涎则昏不知之，至于为身热，为鼻塞，为直视，为郑声，为虚汗，为脚气，为 腹 中 胀，脐 下 坚，为 小 便 难，大便自利，皆其证也。”验之临床的确如此。今之国医大师路志正善治湿病，总结性提出 “百病皆由湿作祟”，用于川蜀之地尤为贴切。
遍阅宋教授处方，其十之七八为治湿病处方，所治病种涉及内、外、妇、儿、五官、肛肠、肿瘤科诸多疾病，仅我跟诊 3 月所见，就见到不同病症30 余种，其中以脾胃、肺系、外感、肢体经络、皮肤诸疾、月经不调或带病、眼耳口鼻诸窍病多见。故在蜀地行医者不可不明湿邪为害广泛，不可不知湿病病种之多，辨病辨证时当时常牢记湿病二字。湿邪致病常常成为核心病机，所以治湿病自当以祛湿为要务。湿邪与其它邪气合而为患时，常常形成矛盾错综复杂病机，辨证治疗时自当兼顾。即便未成湿病，只要地理环境，季节气候，体质禀赋具有湿气偏重特点，遣方用药时也要尽量避免滋湿碍脾药物的运用，否则则为药害。
03
湿病脏腑辨证首重脾胃，辨治取各家精华
早在 《素问·经脉别论》即阐明机体正常水液代谢与五脏六腑有关。任一脏腑病变皆可生湿，其中肺失宣发、脾失健运、肾失温煦与湿邪留着甚至形成湿病密切相关。其中尤以脾胃与湿邪的生成和湿病的发生发展关系最为密切，故治湿当重脾胃，宋教授深表赞同。
现代人不知固护后天之本，常克伐脾胃生生之气，脾虚则不仅生湿，且最易造成湿邪留恋。湿气甚者，痰浊内生，蒙上流下，盘据中焦，变生湿热，挟浊夹瘀，闭塞经络窍道，可致五脏六腑功能紊乱，进而演绎为脾胃内伤，湿邪为患，百病由生，病情缠绵难愈的复杂变局。故在川蜀之地行医不可不重湿邪为害的复杂影响，不可不重健脾除湿的积极意义。
宋教授推崇李东垣脾胃学说，主要体现在治湿病尤重强健脾胃一法上，最常用补中益气汤，但进一步拓展风药的运用，认为风药具升散之性，可升发清阳，亦可胜湿，还可开宣上焦气机，唤醒脾胃功能。后世温病医家常用的芳香轻灵之品也与风药一起常用。若脾肾阳虚寒湿内盛则依据标本虚实程度而用仲景理中丸、真武汤、五苓散、苓桂术甘汤等。处方大多都非原方照搬，而是取其意，撷选其二三药物，另组新方，以健脾运脾补脾为主而多途径治湿。治湿重脾胃早已成为医界流行的老生常谈，但真正能在学术思想和临证中落到实处，成为自己辨证处方 “方根”者，在现代医家中并不多见，值得思考和认真学习。
04
注重湿闭病证，以除湿开闭为要务
医者但凡知道: 湿为阴邪，其性重浊粘滞，胶着难去，治疗较难。但医者易在临证中忽视湿邪闭阻证，多认作它证。宋教授对湿闭病证颇多研究，认为此为当今诸多顽疾、疑难疾病之因。患湿闭病证者多为素体肺脾肾气虚，甚者阳虚之体，积年内湿尤盛; 或生活不节，贪凉饮冷而频频外湿侵袭，旧湿未化，新湿又添。湿阻气机则气机闭郁，表里不能宣通则湿邪不能经口鼻、毛窍、腠理宣发，升降不能则湿邪难以经二便通利，故湿邪壅闭难解，日久变生重病大病。
兹举肺系湿阻病例说明: 如反复咳嗽数月者，虽舌脉无特殊病理表现，只要便不燥，尿不热，口不渴，均可辨为气虚夹湿，湿闭其中。宋教授指出:这多与医者在病早期治疗不当，过用寒凉、滋腻、敛降有关，故湿邪内伏于肺，气机闭郁，阳气不振，鼓动无力，难以驱邪外出，故而久咳。便不燥，尿不热，口不渴，是无里热的明证; 舌脉无特殊病理表现，是无表邪郁闭的明证。既内无邪热熏蒸，又外无表气郁闭，何以反复咳嗽? 只有痰湿郁阻，肺失清肃可以作解。这样的后果常常是医者误诊误治造成的，药祸成为常见湿闭病因，临诊不可不察。若反复咳嗽又见舌苔厚腻，则提示湿气内闭严重，非重用发越和温燥不可，这就不难理解为何风药、芳香药、温中燥湿药同时出现在一方之中，却几乎看不到一味止咳药。此为发越闭郁之湿邪，恢复肺之宣发，强化脾之健运，其立意和疗效非单纯止咳化痰可比。以此类推，顽固性喘、哮证亦多痰湿闭阻，借鉴宋教授论治经验，可以为这类病证的辨治打开思路。
再如，宋教授认为，相当一部分女性闭经调补肝肾、活血化瘀、通经活络疗效不佳，其根本原因在于胞宫寒湿痰浊闭郁，应有寒散寒，有湿除湿，散寒多用桂枝、川芎、羌活、独活、藁本、防风类药，化顽痰顽湿常用制南星、法半夏、白芥子类药10～20g，而妇科常用的通经药物益母草仅用 5g，甚至完全弃活血药而不用，这是调经不唯血中求的精妙体现。
兹再举脱发: 宋教授认为，脱发一症，并不仅仅只是肾亏血虚所致，脾虚湿盛日久内闭，毛囊失养所致的病例也不少。对这类病证，用补血补肾反增闭滞，故效果较差，而升阳益气除湿法效果更佳。同理，顽固性皮肤瘙痒，男女之不孕不育，肿瘤之积聚，神经之麻木，血管梗塞等病证，何尝不多湿痰内闭，奈何医者少知。
05
注重湿病患者机体修复机能、养生康复
宋教授治人治病早已跨越了见病治病的层次，他认为医者施治的主要目的是帮助人体恢复抗病驱邪和自我修复的能力，最终实现相对性的正气恢复，邪气退去，恢复病前阴阳相对平衡的状态。就湿病治疗而言，医者应清醒地认识到湿病患者自身所具的祛湿机能，医生其实只是通过药物或非药物的方法培补调拨这一机能而已。或运脾、宣肺、固肾以扶正除湿，或因势利导使湿从腠理、毛窍、二便而去。医者不要高估自己处方用药的威力，若治湿心切而过用 “霸道”之法攻伐，或过用补益反成蛮补均可抑制人体自我祛湿机能，致病迁延深伏，医者切记。和解剂之代表方———小柴胡汤运用广泛，就在于其既非单纯攻邪，也非纯补，数味药物共奏和解之功，因势利导，帮助人体恢复抗病驱邪能力。若能识得小柴胡汤中的不传之秘，能化裁运用则思过半也。湿病治疗如抽丝剥茧难以速愈，湿邪虽可渐去，但生湿的内外根源难以根除。湿病调治应五分治疗，五分调养，养生康复对湿病调治的重要性绝对不亚于汤药。但目前医者多只注重处方本身，本应关注的养生康复却片言只语，故治湿疗效多毁于病家摄生不慎。病家不得其要则多进入养生误区，或盲目跟风服用中药活血化瘀散剂，或不辨体质地进食滋补膏方，或对肾虚恐慌而皆服六味地黄丸，此皆对湿病恢复不利。
宋教授为何治湿病疗效更佳? 谆谆告诫即是医嘱，择要数语告知湿病患者诸如饮食宜忌、起居作息等。如尽可能少食凉性水果以绝内伤之湿，尽可能顺应天时以避外来人工风寒湿邪 ( 如 电 扇、空调) 。劝告忧思劳作而脾虚者退一步海阔天空。正告脾肾两虚者不可一面服药调治，却继续恣意妄为。痰湿体质者、挟湿亚健康状态者更应正确摄生调养避免演变成显性临床湿病。
06
结 语
宋教授从广阔天地与人交互感应中悟出川蜀地区湿邪为主要病邪，广义湿病为川人所患主要疾病，湿邪为患且广且烈。湿病临证辨证真正做到首重脾胃，擅健脾运脾补 脾，常 施 以 升 散、芳 香、淡 渗、温燥，表里同治，因势利导而祛湿。特别注重常被忽略的湿闭病证，以除湿开闭为要务。强调湿病治疗应立足培补调拨机体自我祛湿机制，以正确的中医养生康复以减少湿邪再生。其辨治湿病的学术思想诚可值得川蜀医者学习、验证和进一步提高。
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本文来源
本文摘自杨石,宋兴.宋兴教授辨治湿病学术思想的总结[J].四川中医,2018,36(05):11-13.。