医学一统教研室 李享辉：医学一统之痔疮出血病案

 基本情况 

患者于某，男，50岁，痔疮反复出血3个月，外科诊治建议口服消炎药，止血药，效果不明显，近十余天出血加重来诊，现症：肛周时时渗血，贫血貌，乏力，舌质淡，脉弦细，力量中等。

 小班讨论 

 处  方 

李享辉老师处方：

首诊七剂：

黄芪30 防风10 赤芍15

白术15枳实10升麻6

仙鹤草30 地榆碳30 侧柏叶30茜草30

黄芩6 牡丹皮6地黄15 阿胶3

复诊：用药两天后血止。

黄芪30防风10赤芍15白术15

枳实10 仙鹤草30 地榆炭15侧柏叶30

茜草30升麻6黄芩6 牡丹皮6

地黄15 三七3 龙葵15

李享辉老师解析：

咱们太湖大学强调治病要直取其病，随症加减。

出血首先就要止血，止血用吴门验方止血饮，选了几个主要关键的药物，比如仙鹤草，地榆、侧柏叶，为什么选这几个药呢？仙鹤草能够收敛止血，还能够补气，又叫脱力草。地榆凉血止血，炒炭增强收涩止血之功，侧柏叶凉血止血是治疗肠风下血专方槐花散里的主要的药物，取了大剂量的地榆炭和侧柏叶来加强止血的力量。所以首先出血就要止血，止血饮中选择几个对于肠道下血关联性比较强的几个药物。

第二出血就要凉血，因为血得热则行，得寒则凝。凉血选择黄芩清气分，丹皮赤芍清血分。

第三随证加减，血虚就要补血，因为患者有典型的贫血，用地黄、阿胶来补血，地黄既能补血又能凉血止血，阿胶是养血止血的一个专药。气虚用黄芪白术补气。因为下血的本身就存在气机下陷，痔疮本身也存在中气下陷的问题，所以用黄芪白术补气加上升麻来升提。气为血之帅，补气能生血又能够固摄气血而加强止血。加一味枳实调畅气机，取枳术丸与补中益气汤加枳实之意，增强肌力，保持大便通畅，又能够防止补药的呆滞。二诊去阿胶加三七龙葵增强化瘀止血之功。

所以总的思路其实很简单，就是直取其病随症加减，出血就要止血，出血就要凉血，然后再根据寒热虚实来加减用药，有血虚加地黄阿胶补血，有气虚加黄芪白术补气，气机下陷加升麻升提。

方中用了一个黄芪赤风汤，这是清代医家王清任一首验方，医学一统精英一班程循江老师分享过一个医案，用黄芪赤风汤来治疗痔疮效果非常好，首先一味黄芪，就相当于补中益气汤，用黄芪补气来升提，来治疗中气下陷，治疗痔疮与出血导致的气虚，防风能够升阳，能够除湿，它是胃肠的疏风药来促进胃肠的蠕动。黄芪配防风，就有黄芪配升麻的这个意思，就有补中益气汤的方义在里面，所以防风既可以帮助黄芪补气，帮助黄芪来升气，同时防风又能够除湿，促进胃肠的蠕动。赤芍既能凉血止血，又能化瘀，凉血止血而不留瘀，同时芍药收敛，脉大用芍药，这个患者虽然脉不大，痔疮的病人往往表现痔静脉的扩张，也是一种脉大的表现，可以用芍药来收缩收缩扩张的痔静脉血管。所以黄芪赤风汤是治疗痔疮的一首非常经典非常有效的方剂。

看到大家的讨论，我发现了两个问题需要和大家解释一下。

第一个问题就是有关舌质淡的问题，因为舌质淡，有的老师认为这是一个虚寒症而辨为厥阴病和少阴病，在望诊课程里老师讲过，舌质淡不单是有阳气虚，还有血虚，这个患者就是一个血虚贫血导致的舌质淡，他没有明显全身畏寒肢冷的表现，所以这是一个血虚的舌质淡，而不能误诊为阳虚。

第二个问题，就是有关脉的问题，我的脉学得很一般，这个患者是一个弦脉，力量中等，既不是很有力量也不是无力，从症状上分析呢，这个患者已经出血三个月了，明显的贫血，而且倦怠乏力，气短，脉应该是没有力的，但是呢，他的脉反而弦，而且力量也不弱，这说明什么，就说明这个人还是有少阳有伏火的，而且从舌下来看，这个患者舌下暗红，舌下舌质偏红这也是伏火的一个表现，所以这种情况，因为他的伏火没有清尽，所以会反反复复出血，咱们用了黄芩来少阳的气分，丹皮来清少阳的血分去清除伏火。

整理：朱春成 王宇