《金匮要略》虚劳篇脉象分析 原载《郑家本医集》
《金匮要略》虚劳篇脉象分析
马派传承 2019-12-16
《金匮要略》虚劳篇脉象分析
脉诊对指导临床辨证施治、遣方用药有着重要指导价值。仲景所撰《金匮要略》全书二十二篇，皆冠以“XX病脉证并治”为篇目之名，充分说明他运用和重视脉证合参，证不离脉的辨证原则。实开脉证辨证之先河。同时在脉证中，他还将脉列为证之首，足见其对脉象的高度重视。今就《金匮要略》虚劳篇脉象，分析于后。
凭脉测因 以脉析机
虚劳之为病，以五脏气血虚损为发病机制，以脏腑元气亏损、精血不足为主要病理改变，以慢性衰弱性证候为临床表现，以病势缠绵、诸虚不足为临床特征。脉是人体阴阳、气血、脏腑盛衰的表象，故阴阳、气血、脏腑失调，均可反映到脉象上来，所以仲景着重通过诊察脉象之变化，来审测病因，分析病机。例如在《金匮·血痹虚劳病脉证并治》（以下简称《虚劳篇》）载：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也”。世人谓，盗汗多因阴虚所致。而仲景用“脉虚弱细微”来说明虚劳盗汗非单纯阴虚之病因，何以见得？试从“脉虚弱细微”的剖析便可求知。脉虚弱：虚脉与弱脉，在“位”和“形”上是相反的，虚的脉象是浮大无力，《脉诊》：“血虚不足，气失所依，不能充盈脉管，故脉……浮大无力，重按空虚。”主病除气虚之外还常见阴血虚，《脾胃论》所载：“脉虚而血弱”弱的脉象是沉小无力，《诊宗三昧》所载：“弱为阳气衰微之候”，故主病偏阳气虚。就脉象讲，浮大、沉小是相反的脉象，是不可能同时出现在同一部位上的，仲景于此，是用虚脉与弱脉来表示阴阳、气血相互间病理转化，与阴阳气血俱虚的病理机制。脉细微：细脉是细小，《脉诊》曰：“细主诸虚，气少血衰”，故主气血（阴）虚少；微脉是似有似无。《景岳全书》载：“微脉……而尤为元阳亏损”故主阳气衰微。可见细微并见是属阴阳气血皆虚的脉象。从以上四脉反映出此盗汗，阴阳气血，俱虚是发病之因。《程门雪医案》载：肖某，女，41岁。盗汗甚多，心悸头眩，左臂痹痛，脉濡苔薄，以桂枝加龙牡法加味，数剂而愈。吾效此法对阴阳气血皆虚之盗汗，亦屡验。
又如《虚劳篇》载“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”。大脉的特征是大于常脉，即脉体粗大，但有虚实之别。虚证大脉多因阴精不足，不能潜阳，阳气不能内守而外张，故多与芤、革脉相兼并见，形似有余，其实为阴精不足之象，《素问·脉要精微论》载：“脉粗大者，阴不足”；大脉还可见于严重阳虚之证，《脉诀汇辨》载：“脉来大而鼓，按之如无，此乃真气欲绝”。这是因阳气烦劳则外张之故，故曰“脉大为劳”。虚脉的脉象具有无力和浮大、迟的特点，多因阳气不足，不能推动血液运行之故。如果脉呈极虚，可知阳气亏损较重无疑。故曰：“脉极虚亦为劳”。由于阴精、阳气相互依存，相互资生不可分割的原因，故虚劳病的大脉应兼虚脉无力的特点：虚脉应兼有大脉形大的特征。故虚劳日久，多见脉大，重按空虚。凭“脉大”、“极虚”的脉象，就不难分析出：脾肾精气亏损是虚劳的主要病机。
据脉定位 以脉代证
疾病之部位，据脉而定，在《虚劳篇》的脉象描述中颇为独特。如“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也”。浮脉主表为世人共知，而仲景用“脉浮者，里虚也”来强调阴血不足，而导致阳气上越和外浮的虚劳病。《诊宗三昧》：“病久而脉反浮者，此中气亏乏，不能内守”。当然这里的浮是指尺部浮大无力而言，其病机重点在肾，其病位在里在脏，也就显然可知了。
以脉代证，如《虚劳篇》“脉沉小迟，名脱气”，“男子脉浮弱而涩，为无子”。仲景用此等脉象以代证。前者为阴盛阳将亡的“脱气”证，正如张璐所说：“细为阳气衰弱之候”。迟脉，《诊宗三昧》：“迟为阳气失职，胸中大气不能敷布之候”。脉浮弱，即脉浮而无力，在外感为表阳虚，在内伤为元阳虚，《三指禅》：“里虚而浮，精血脱”。涩脉，《景岳全书》有：“涩为阴脉，凡虚细微迟之属，皆其类也，为血气俱虚之候，为少气……男子为伤精，女子为失血，为不孕……”。吾验之临床，如柳某，男，26岁，初诊1978年春。结婚3年无子，女方曾作检查无异常发现。检查外生殖器、睾丸、精索等均为正常，精液常规检查为精子活动率完全没有。患者一般情况尚可，舌质淡红，脉浮而无力兼涩象。此正合《虚劳篇》：“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”之训。辨证为：元阳不足，肾精亏损，精清不温，不能授胎。治拟壮阳益精之剂，调治半年，复查精子活动正常。翌年终时，其爱人顺产一男婴。
同脉异病 异脉同病
由于体质有强弱，气血、脏腑有盛衰，感邪有轻重，痼疾的有无等原因，所以脉象主病除有特定的辨证意义外，还有特殊的意义，即同脉异病，异脉同病。如《虚劳篇》：“脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。”就是一条很好的例证，“脉极虚芤迟”主阳气阴精亏损，既见失精病，又可见“下利清谷”或“亡血”之病证，此可谓同脉异病（病机相同而病证有别）。又如“失精”既可见“脉极虚芤迟”，又可见“芤动微紧”脉，主阴损及阳，阴阳两虚，与“脉极虚芤迟”一样均能反映“失精”的病理机制。
脉象主病，同中有异，异中有同，识常达变，方不误矣。
脉证合参 辨证根本
脉与证都是疾病的外在现象，机体受到病邪侵袭而产生的一切变化，大都能从脉证两方面反映出来，一般表现也是一致的。然而有时也会出现貌似“脉证不合”的假象。但只要对脉证进行全面观察，深入分析，脉证合参，就能寻求出疾病的本质。仲景在《虚劳篇》也树有“脉证合参”的范例，如“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”，就是他提出的虚劳病总的脉象。同时他为了强调“脉证合参”，紧接着又提出“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也”，脉不“浮大”的虚劳病。仲景于此，采用浮大，沉小两个截然不同的脉象来描述虚劳病，这决非偶然，从中可以悟出：他意在于，告诫后世，单从脉象定病证是不全面的。他还用“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”这种阴虚及阳，阴阳两虚的失精证来区别：脉濡数，湿热内蕴所致遗精；脉细数，阴虚火旺所致的遗精。无疑治疗应宗“观其脉证，随证治之”。正如徐灵胎所说：“脉与症，分观之则吉凶两不可凭，合观之其吉凶可定”。由此可见，既不能单悖脉的一面，也不能单悖证的一方，必须是“脉证合参”，这是诊断学中的一个重要原则，所以说脉证合参是辨证的根本。
预示归转 警训后世
识病势进退与归转是医者之要务。通过“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行”一段经文就可分析出仲景是如何用脉象来预示虚劳病的病势进退与转归的。“劳之为病，其浮脉大”是讲真阴不足，阳浮于外的虚劳病，同时寓有阴虚生热。由于四肢为诸阳之体，故“手足烦”热，虽未明言，但其意可见。并且还进一步预示，阴虚则阳亢，春夏之季为木火正盛时期，时值人体阳气外浮，木火热盛更灼阴津，则阴愈虚损，故“春夏剧”。然秋冬季节为金水相生，此时阳气内藏，阴得时令之助，则阴暂时盛，故病减轻，曰“秋冬瘥”。仲景远虑，阴虚及阳还可导致，肾阳虚不能固摄精关，“阴寒精自出”的失精病。倘若失精久不愈，则肾精亏损，故不能生髓以养骨，因而出现骨萎不能行，仲景用“酸削不能行”的严重后果警训后世。通过《虚劳篇》的脉象分析，再纵观《金匮》全书，可见仲景的脉法，既有测因析机，定性定位，以脉代证的原则性，亦有同脉异病，异脉同病的灵活性，特别强调脉证合参的整体性。
原载《郑家本医集》
虚弱细微脉象之异同，阴阳虚实证候之甄别，脉证之合参辨证与取合，论述精辟，吾受之颇深，似有所得尔！